ביטוח לאומי

תאונת דרכים  ●  תאונת עבודה  ●  ביטוח לאומי  ●  נכי צה"ל  ●  סוגי פציעות ומחלות  ●  תביעות גוף אחרות אודותינו  |  יצירת קשר
דף ראשי
תאונת דרכים
תאונת עבודה
ביטוח לאומי
נכי צה"ל
סוגי פציעות ומחלות
תביעות גוף אחרות
נושאים חשובים
חיפוש באתר
נושאים חשובים
אובדן כושר עבודה
חוות דעת רפואית
נכות רפואית
מומחה רפואי
גובה הפיצויים
כאב וסבל
הפסדי השתכרות
ביטוח לאומי

המוסד לביטוח לאומי הוא הגוף העיקרי דרכו משלמת המדינה קצבאות סוציאליות לזכאים. מדובר בסוגי קיצבאות רבים ומגוונים, ביניהם קיצבאות לנפגעי עבודה, קיצבאות בגין נכות כללית, סיעוד, הבטחת הכנסה, דמי אבטלה, קיצבאות ילדים, קיצבאות זיקנה, קיצבאות שארים, ועוד. פעילותו של המוסד לביטוח לאומי ותנאי הזכאות לקבלת קיצבאות מוסדרים עפ"י חוק ששמו חוק הביטוח הלאומי (נוסח משולב), תשנ"ה-1995, ותקנות שהותקנו מכח החוק הנ"ל. להלן נסקור את עיקרי ההוראות והתנאים בנוגע לקיצבאות לנפגעי עבודה, נכים הזכאים לקצבת נכות כללית ושארים/תלויים של מי שנפטר והיה זכאי לקצבה כנפגע בעבודה. מדובר בסוגי קצבאות אשר בבסיסן עומדת פגיעה גופנית (חבלה או מחלה) ובד"כ גם מדובר בנכויות.

תאונת עבודה

נפגע בתאונת עבודה הינו כל מי שנגרמה לו פגיעת גוף במהלך עבודתו ועקב העבודה כעובד שכיר או כעובד עצמאי. פגיעת גוף בעבודה יכולה להיגרם כתוצאה מתאונה, למשל עקב חבלה כתוצאה מנפילה ממקום גבוה, כתוצאה מחפץ שפוגע בעובד וגורם לפציעתו, גב ש"נתפס" עקב מאמץ, וכד'.

בנוסף, פגיעת גוף בעבודה עלולה להתרחש כתוצאה מביצוע חוזר ונשנה של אותן פעולות בתקופה ממושכת (לעתים שנים) עם אותו איבר שהצטברותן גורמת לנזקי גוף חמורים עד כדי נכויות. למשל אדם שעובד בקידוח חוזר ונשנה עם מקדחה ומבצע עשרות פעמים ביום אותה פעולה עם הידים, טייח שעובד בכיפוף ומבצע פעולות חוזרות ונשנות עם הגב, וכד' (ראו להלן הרחבה בהקשר זה בנושא "מקרוטראומה").

כמו כן, אדם עלול ללקות במחלה עקב עבודתו, בד"כ כתוצאה מחשיפה לתנאי עבודה "מזיקים". למשל, נזקי שמיעה עקב חשיפה לרעשים ברמות גבוהות, מחלות עור (כגון סרטן עור) עקב חשיפה ממושכת לשמש בעבודה, מחלות אורטופדיות, מחלות ריאה עקב חשיפה לחומרים כימיים מזיקים שחודרים לגוף דרך דרכי הנשימה, סוגי סרטן שונים עקב חשיפה לחומרים כימיים מזיקים, ועוד (ראו הרחבה להלן בהקשר זה בנושא "מחלות מקצוע"). ראוי לציין עוד כי עפ"י חוק הביטוח הלאומי גם פגיעה בדרך מהבית לעבודה או בחזרה מהעבודה לבית נחשבת כתאונת עבודה.

איך תובעים?

כדי לקבל "תגמולים" עקב פגיעה בתאונת עבודה יש להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי על גבי טופס שנקרא: "תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה". בטופס זה יש לציין את מהות הפגיעה, מתי וכיצד קרתה, ואת פרטי נזקי הגוף שנגרם לנפגע (שבר ברגל, פגיעה בראש, וכד').

לאחר הגשת הטופס למוסד לביטוח לאומי נעשה ע"י המוסד בירור לגבי נסיבות הפגיעה הנטענות (לעתים גם יוזם המוסד חקירה מטעמו), ואחריו מקבל הנפגע בדואר מכתב בו מודיע לו המוסד אם החליט להכיר בפגיעה או לדחותה.

במקרה של הכרה של המוסד לביטוח לאומי בפגיעה – הנפגע יהא רשאי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי "דמי פגיעה", שהינם תגמולים חודשיים עבור תקופה בה הנפגע היה במצב של אי-כושר לעבודה עפ"י תעודות אי-כושר חתומות ע"י רופא מוסמך (בד"כ רופא בקופ"ח או בבי"ח). דמי הפגיעה משולמים לתקופה מקסימלית של 90 יום. שיעור דמי הפגיעה הינו 75% מהשכר של הנפגע. אם מדובר בנפגע שהינו עובד שכיר – ייקבע שכרו לפי הממוצע ב- 3 החודשים לפני הפגיעה. אם מדובר בנפגע שהינו עובד עצמאי – ייקבע שכרו לפי המיקדמות לביטוח לאומי המשולמות ע"י הנפגע.

במידה והנפגע עודנו במצב של אי-כושר לעבודה לאחר 3 חודשים ממועד הפגיעה וקיים על כך תיעוד רפואי בתעודות אי כושר נוספות לתקופה הנ"ל, יהא רשאי הנפגע להגיש בקשה להכיר בו כ"נכה נזקק". ועדה רפואית שתבדוק את הנפגע יכולה להכיר בו כנכה נזקק לתקופה מקסימלית של 4 חודשים. המשמעות המעשית היא המשך תשלום דמי פגיעה מלאים בתקופה נוספת כנ"ל.

לאחר התקופות הנ"ל רשאי הנפגע להגיש למוסד "תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה", שבעקבותיה יוזמן הנפגע לבדיקה ע"י וועדה רפואית לצורך קביעת נכותו עקב הפגיעה בעבודה (ראו הרחבה בהמשך בנושא "וועדות רפואיות").

הוועדה הרפואית קובעת את הנכות לפי טבלאות המפורטות בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה).

במידה ונקבעת נכות בשיעור נמוך מ- 9%, אזי לא ישולם לנפגע כל תשלום. במידה ונקבעת נכות צמיתה בשיעור של 9% - 19% ישולם לנפגע "מענק חד-פעמי" עבור הנכות שנקבעה. גובה המענק מותנה בשיעור הנכות ובשכר. המענק מחושב לפי נוסחה קבועה שהינה מכפלה של גובה קצבת דמי פגיעה חודשית באחוזי הנכות וב- 43. למשל: מי ששכרו החודשי הממוצע ברוטו הינו 10,000 ₪ יקבל עבור נכות של 10% סך של 32,250 ₪ (החישוב: 10,000 * 0.75 * 10% * 43). במידה ונקבעת נכות צמיתה של 20% או יותר תשולם לנפגע קצבה חודשית המחושבת לפי נוסחה קבועה שהינה מכפלה של גובה קצבת דמי פגיעה חודשית באחוזי הנכות. למשל: מי ששכרו 10,000 ₪ ונקבעה לו נכות של 30% יקבל קצבה חודשית של 2,250 ₪ (החישוב: 10,000 * 0.75 * 30%). הקצבה משולמת מהמועד שקבעה הוועדה לכל החיים. ואולם, יש לשים לב כי בגיל בו יהא זכאי הנפגע לקצבת זיקנה (בד"כ 67 שנה לגבר ו-62 לאשה) תשולם הקצבה הגבוהה יותר מבין 2 הקצבאות שהינן קצבת נכות מעבודה וקצבת זקנה. לעתים כדאי לנפגע לבקש להוון את זכותו העתידית לקצבת נכות מעבודה לפני המועד לתשלום קצבת זקנה, במיוחד כאשר גובה קצבת נכות מעבודה נמוך מקצבת זקנה.

הוועדה הרפואית רשאית לקבוע נכות זמנית ובמקרה שכזה אם הנכות היא לפחות 9% ישולמו לנפגע קצבאות חודשיות עד שיוזמן לבדיקה נוספת לקביעת נכותו הצמיתה.

עפ"י תקנה 15 לתקנות הנ"ל רשאית הוועדה הרפואית להעלות את הנכות שנקבעה ב- 50% בהתחשב בגילו, מינו והשכלתו של הנפגע. ואולם, לגבי מי שזכאי למענק ונכותו נמוכה מ- 20% הוועדה אינה רשאית להעלות דרגת נכותו ל- 20% ומעלה. כלומר, מכח תקנה 15 הנפגע לא יכול לעבור ממצב של זכאות למענק לסטטוס של מקבל קצבה חודשית. מכאן, התנאי לקבלת קצבה חודשית קבועה כנפגע בעבודה הינו נכות רפואית מינימלית קבועה של 20% ומעלה.

יצויין עוד, כי הוועדה הרפואית רשאית לקבוע כי חלק מהנכות "הכוללת" של הנפגע נובע ממצב רפואי קודם שאינו שייך לעבודה ולא יוכר או כי הפגיעה בעבודה רק החמירה מצב קודם. מובן, כי לקביעות אלה עשויות להיות השלכות ניכרות על גובה הנכות הנובעת מהפגיעה בעבודה ועל שיעורי הקצבאות / מענק המגיעים.

הודעה על קביעת הועדה נשלחת בד"כ ע"י המוסד לביטוח לאומי לנפגע באמצעות הדואר. אם הוועדה קבעה נכות זמנית אזי היא תציין את מועד תום הנכות, והמוסד לביטוח לאומי יזמן את הנפגע לבדיקה נוספת בד"כ בסמוך לפני תום תקופת הנכות הזמנית. (ראו הרחבה בהקשר זה להלן בפרק "וועדות רפואיות").

במקרה שהמוסד מסרב להכיר בפגיעה כנובעת מהעבודה - במקרה זה המוסד לביטוח לאומי מודיע במכתב לנפגע על סירובו להכיר בפגיעה כפגיעה בעבודה. או אז, בפני הנפגע עומדת זכות לפנות בתביעה לבית הדין לעבודה ולתבוע במסגרתה הכרה בפגיעה כ"פגיעה בעבודה".

בתי הדין נוהגים לבחון את התשתית העובדתית הרלבנטית, ובמידה ויש לכך הצדקה ימונה מומחה רפואי מטעם בית הדין להכריע בשאלות רפואיות הנוגעות לקשר בין הפגיעה לעבודה.

במידה ובית הדין קובע כי מדובר בפגיעה בעבודה, אזי הנפגע רשאי להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות מעבודה והוא יוזמן לבדיקה בפני וועדה רפואית שתיקבע את נכותו לפי קריטריונים שסקרנו לעיל.

תאונת דרכים בעבודה \ בדרך לעבודה - לעתים מתרחשת תאונת דרכים בעת העבודה או בדרך מהבית לעבודה או בדרך בחזרה מהעבודה לבית. במקרים אלה, עומדת לנפגע מערכת כפולה של זכויות:

האחת, עפ"י חוק הביטוח הלאומי זכאי עובד (שכיר או עצמאי) שנפגע בתאונת דרכים בעבודה להגיש תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי בגין פגיעה בעבודה, באופן שתיארנו לעיל.

השניה, עפ"י חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים רשאי הנפגע להגיש תביעה אזרחית ובמסגרתה לתבוע את נזקיו מחברת הביטוח שביטחה בביטוח "חובה" את השימוש ברכב בו נהג/נסע הנפגע או שפגע בו בהיותו הולך רגל.

מדובר ב-2 הליכים שהינם נפרדים בפועל, אך קיים ביניהם קשר וחשוב מאד להבין את יחסי הגומלין ביניהם, ובהתאם לכך רצוי שהנפגע יתכנן את מהלכיו בשלב מוקדם ככל שניתן. יחסי הגומלין בין שני סוגי ההליכים נעוצים בעיקר בסוגיית קביעת הנכות.

מטעמי יעילות, נקבע בחוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים כי במידה ונקבעה לנפגע "נכות עפ"י דין" ע"י ועדה רפואית, אזי נכות זו מחייבת את הנפגע בתביעה נגד חברת הביטוח שביטחה את הרכב בביטוח "חובה".

מקביעה זו עולה כי במקרים של תאונת דרכים בעבודה (כולל בדרך מהבית לעבודה או בחזרה מהעבודה לבית), במידה ונקבעה לנפגע נכות בגין הפגיעה ע"י וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי (שדנה בענין כפגיעה בעבודה) תבוא קביעה זו גם לצורך תביעה בהליך הנוסף נגד חברת הביטוח בכל הנוגע לנכות קבועה או העדר נכות.

ההליך של בדיקה ע"י וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי הינו לכאורה "פשוט", שכן די בהגשת תביעה ע"ג טופס מתאים. בד"כ מדובר גם בהליך מהיר יותר בהשוואה להליך של תביעה נגד חברת הביטוח המתבררת בד"כ בביהמ"ש. ואולם, לעתים כדאי לנפגע לשקול האם "כדאי" לו להיות כבול במימצאי הוועדה הרפואית של הביטוח הלאומי גם בהליך הנוסף שענינו תביעת חברת הביטוח.

השאלה מתעוררת משום שלעתים הרופאים בוועדות של המוסד לביטוח לאומי מחמירים וקובעים נכות נמוכה או העדר נכות. או-אז, מתברר לנפגע כי הוא מנוע ברוב המקרים לשנות קביעה זו בתביעה האחרת העומדת לו. מובן כי לכך יש השלכות כספיות נכבדות שכן נכות נמוכה משמעה כמעט תמיד פיצויים נמוכים בהשוואה לנכות גבוהה יותר.

מה עושים?

לדעתנו, רצוי וחשוב כי הנפגע ישקול היטב, תוך קבלת ייעוץ מתאים, את צעדיו, וזאת מאחר שהנפגע יכול להחליט כיצד לנהוג. דהיינו, בידיך כנפגע האפשרות להחליט באיזה אפיק תביעה "להתקדם" יותר מהאפיק האחר.

כפי שצויין לעיל, אם בחרת להגיש תביעה לקביעת דרגת נכות למוסד לביטוח לאומי,תחייב קביעת הוועדה בתביעתך הנוספת נגד חברת הביטוח.

ואולם, אם הגשת תביעה נגד חברת הביטוח לבימ"ש ובמסגרתה בקשת מינוי של מומחה רפואי בתחום בו נפגעת (למשל – אורטופדיה) וטרם פנית בתביעה למוסד לביטוח לאומי, יורה ביהמ"ש בד"כ על מינוי מומחה רפואי לבדיקתך מאחר שאין בפני ביהמ"ש קביעה של וועדה רפואית.

בפסיקת ביהמ"ש העליון (רע"א 7612/99) נקבע כי נפגע בתאונת דרכים רשאי באופן לגיטימי לחלוטין, לבקש מינוי מומחה רפואי מטעם ביהמ"ש לבדיקתו כאשר אין קביעה של וועדה רפואית בנוגע לנכותו. לאור קביעה זו נדחתה טענת חברת הביטוח כי הנפגע חייב קודם כל למצות את הליכי בדיקתו ע"י וועדה רפואית של הביטוח הלאומי וכי יש לעכב את התביעה נגד חברת הביטוח עד להשלמת ההליכים מול הביטוח הלאומי.

נקודה נוספת ראויה לדיון בהקשר זה נוגעת לשאלת קביעת הנכות. בהליך בפני וועדה רפואית רשאי הנפגע להסתמך על חוות דעת רפואית. לעומת זאת, בתביעה נגד חברת הביטוח הנפגע בתאונת דרכים בעבודה אינו רשאי להציג חוות דעת רפואית. יתכן, כי לעתים יעדיף הנפגע דווקא את ההליך בפני ביטוח לאומי. מסיבה זו (ואחרות) מובן כי לא ניתן לקבוע מראש מהו האפיק המומלץ. ואולם, רצוי וחשוב לדעת את יחסי הגומלין בין התביעות ולהשתדל לתכנן את ההליכים כדי למצות את מלוא הזכויות.

כחריג לכלל לפיו קביעת וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי מחייבת גם בתביעה נגד חברת הביטוח, עומדת לנפגע הזכות להגיש בקשה ולעתור למינוי מומחה רפואי למרות קביעת וועדה רפואית בעניינו בנוגע לאותה תאונה, וזאת מחמת פגם בהליכי הוועדה הרפואית בביטוח לאומי. מדובר בבקשה להבאת ראיות לסתור את קביעת הוועדה הרפואית. כדי שביהמ"ש ייעתר לבקשה זו על הנפגע לשכנע כי מדובר בפגם מהותי וחמור המצדיק מינוי מומחה (כגון: מסמכים רפואיים מהותיים שהוועדה הרפואית לא נתנה דעתה עליהם כראוי, פגיעה בתחום רפואי שהוועדה לא התייחסה אליו, ועוד). בהקשר זה חשוב לקבל ייעוץ נכון ומתאים.

גם בנוגע לשיעור הפיצויים המשולמים בגין "תאונת דרכים בעבודה" יש יחסי גומלין בין תביעת הביטוח הלאומי לתביעת חברת הביטוח.

החוק קובע כי במידה ומשולמים בגין תאונת דרכים תגמולים ע"י המוסד לביטוח לאומי בגין פגיעה בעבודה (דמי פגיעה, מענק בגין נכות, קצבת נכות), אזי שיעורם הכולל מנוכה מהפיצויים.

החוק מוסיף וקובע כי למרות הכלל הנ"ל, הנפגע יהא זכאי לתשלום של 25% מהפיצויים.

בפסיקת ביהמ"ש העליון נקבע כי במקרים בהם ארעה תאונת דרכים בעת נסיעה ברכב של המעביד (או פגיעה מחוץ לרכב מרכב של המעביד, למשל פגיעה במהלך העבודה), אזי לא תעמוד לנפגע הזכות לקבל 25% מהפיצויים. לעומת זאת, כאשר נסע הנפגע ברכב שאינו של המעביד (למשל ברכבו הפרטי או ברכב של חבר לעבודה), יהא זכאי הנפגע, בכל מקרה, לפיצויים בסך 25% מהסכום שייפסק לטובתו בתביעתו נגד חברת הביטוח. להלן מספר דוגמאות מספריות להמחשת הכללים הנ"ל:

א. פיצויים בתביעת חברת הביטוח – 200,000 ₪, תשלומי ביטוח לאומי – 100,000 ₪ - יגיעו לנפגע בתביעתו את חברת הביטוח פיצויים בסך 100,000 ₪ (200,000-100,000). מובן כי תשלומי הביטוח הלאומי ישולמו בכל מקרה וינוכו מהפיצויים שייפסקו בתביעה נגד חברת הביטוח. מכאן יוצא כי סכום הפיצויים הכולל שישולם לנפגע (מביטוח לאומי + מחברת הביטוח) יעמוד במקרה זה ע"ס 200,000 ₪. במקרה זה התוצאה זהה בין אם במועד תאונת הדרכים נסע הנפגע ברכב של המעביד או ברכבו הפרטי.

ב. פיצויים בתביעת חברת הביטוח – 200,000 ₪, תשלומי ביטוח לאומי – 200,000 ₪ - במקרה זה במידה והנפגע נסע ברכב המעביד "יבלעו" תשלומי הביטוח הלאומי את סכום הפיצויים שלכאורה "מגיעים" לנפגע בתביעתו נגד חברת הביטוח והנפגע לא יהא זכאי לכל תשלום מחברת הביטוח.

לעומת זאת, אם נסע הנפגע ברכב שאינו של המעביד (רכבו הפרטי, רכב של חבר לעבודה, וכד') הוא יהא זכאי בכל מקרה לפיצויים בשיעור של 25% מסכום הפיצויים שייקבע, ששיעורם במקרה הנ"ל הינו 50,000 ₪. יוצא, למרבית האבסורד, כי במקרה השני הנפגע יקבל פיצוי כולל גבוה יותר (250,000 ₪ לעומת 200,000 ₪).

לענין ניכוי תשלומי הביטוח הלאומי מהפיצויים, ראוי לציין כי במקרים בהם זכאי הנפגע לקצבת נכות חודשית (למשל כאשר נקבעת נכות קבועה של 20% או יותר ע"י וועדה רפואית של הביטוח הלאומי – ר' בהקשר זה הרחבה בפרק "ביטוח לאומי" – "סוגי קיצבאות/מענקים") מחושב השיעור הכולל של תשלומי הביטוח הלאומי גם מתוך תשלומים עתידיים שהנפגע צפוי לקבל מהמוסד לביטוח לאומי. לעתים (למשל כאשר הנפגע בגיל צעיר) יכולים תשלומים עתידיים אלה להתפרס על פני עשרות שנים ומהווים את המרכיב העיקרי של ההפחתה מהפיצויים (ראו הרחבה בהקשר זה בנושא "תאונת דרכים" בפרק "חישוב הפיצויים" - "ניכויים").

נקודה חשובה נוספת ראויה לציון נוגעת לסופיות התביעה. בתביעת המוסד לביטוח לאומי רשאי הנפגע אחת לתקופה (לפחות 6 חודשים) להגיש בקשה להיבדק מחדש ע"י ועדה רפואית עקב החמרת הפגיעה.

מובן כי המטרה בהגשת בקשה כזו הינה בד"כ, מבחינת הנפגע, לנסות ולהגדיל את אחוזי הנכות. כך, יכול להיות נפגע שוועדה רפואית קבעה לגביו נכות צמיתה של 10%, ואשר מצבו הוחמר ובמסגרת בקשת החמרה שהגיש תוגדל הנכות.

לעומת זאת, בתביעת חברת הביטוח חל עקרון הסופיות, לפיו הפיצויים נקבעים בד"כ בשיעור חד-פעמי ולאחר פסיקתם אין לנפגע זכות או אפשרות לתבוע בגין החמרת מצב (למעט בנסיבות חריגות ביותר, למשל במקרה של נזק בלתי ידוע שהתפתח לאחר שנפסקו הפיצויים או שהנפגע לא ידע עליו בעת שנפסקו הפיצויים).

על כן, לעתים כדאי לנפגע שכבר פנה לביטוח הלאומי לנסות ולהגדיל את אחוזי הנכות בביטוח הלאומי ע"י בקשה להחמרה, לפני הגשת תביעה נגד חברת הביטוח.

מחלת מקצוע

אדם עלול ללקות במחלה עקב עבודתו, בד"כ כתוצאה מחשיפה לתנאי עבודה "מזיקים". בד"כ מדובר על חשיפה מתמשכת במשך שנים לגורמים "מזיקים", שבמהלכן מתפתחת בהדרגה מחלה שיכולה לפרוץ אחרי שנים רבות של עבודה.

דוגמאות: נזקי שמיעה עקב חשיפה לרעשים ברמות גבוהות, מחלות עור (כגון סרטן עור) עקב חשיפה ממושכת לשמש בעבודה, מחלות אורטופדיות (כגון מחלות גב, פגיעות עצביות בידים לרבות תסמונת התעלה הקרפאלית, מחלות ברכים), מחלות ריאה עקב חשיפה לחומרים כימיים מזיקים שחודרים לגוף דרך דרכי הנשימה, סוגי סרטן שונים עקב חשיפה לחומרים כימיים מזיקים או קרינה. המשותף לכל המיקרים הנ"ל הינו קיומו של גורם "מזיק" בעבודה.

ואולם, אין די בעצם החשיפה לגורם המזיק כדי שהמחלה תוכר כמחלת מקצוע. על התובע להוכיח כי המחלה ממנה הוא סובל נובעת מתנאי העבודה ואין מדובר במחלה על רקע מולד או אחר.

התובע חייב לשמור היטב את כל התיעוד ו"ההסטוריה" הרפואית הנוגעים למחלה, (כל הבדיקות, הטיפולים הרפואיים וכד'), ולהיוועץ עם רופאים מומחים לגבי הקשר בין העבודה למחלה. חשוב לציין, כי לעתים עשויה תביעתו של התובע להידחות עקב אי-הוכחה של "קשר סיבתי" בין העבודה למחלה, ולכן עליו לקבל ייעוץ רפואי והכוונה מתאימים לפני הגשת התביעה כדי לא להיכשל. במקרה של מחלת מקצוע עשויות לעמוד לזכות התובע שתי מערכות של זכויות:

האחת, תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי; והשניה תביעה המוגשת בד"כ כנגד המעביד (או כל גורם מזיק אחר) שיצר את התנאים המזיקים שגרמו למחלת המקצוע.

קיים הבדל משמעותי חשוב בין שני סוגי התביעות: בתביעה נגד המוסד לביטוח לאומי בגין מחלת מקצוע חייב הנפגע להראות כי המחלה ממנה הוא סובל נכללת ברשימת מחלות שהותקנו על פי תקנות מכח חוק הביטוח הלאומי. אם המחלה לא נכללת ברשימה זאת היא לא תוכר כמחלת מקצוע. הדרך "לעקוף" מכשלה זו תהא, אולי, באמצעות דוקטרינת המקרוטראומה (ר' להלן בפרק "מקרוטראומה").

לעומת זאת, בתביעה נגד המעביד יכול התובע לטעון כי נגרמה לו מחלת מקצוע גם אם זו לא נכללת ברשימה הנ"ל, שבהכרח אינה כוללת את כל סוגי המחלות.

מאחר שמחלת מקצוע מתפתחת במשך שנים, לא פעם נוהגים הן המוסד לביטוח לאומי והן מעבידים (שבד"כ מיוצגים ע"י חברות ביטוח) להעלות טענת התיישנות כדי לנסות ולחסום את התביעה. על התובע להיערך כנגד טענה אפשרית זו, ובכלל זאת יוכל לטעון כי לא ידע ולא יכל לדעת על המחלה עד פריצתה (בד"כ לאחר שנים רבות של חשיפה לגורם מזיק) ולכן יש לראות במועד פריצת המחלה כמועד הפגיעה.

הליך של הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי בגין מחלת מקצוע זהה להליך הגשת תביעה בגין תאונת עבודה, כפי שתואר לעיל (הגשת טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה).

מקרוטראומה

עובד יכול להיפגע בעבודתו ב- 2 סוגי פגיעות: תאונה מוגדרת במקום ובזמן מדוייקים שארעה באופן פתאומי (כגון נפילה מסולם) או מחלה שמתפתחת באופן הדרגתי. בשני המקרים זכאי הנפגע להגיש תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי ולבקש לקבל קיצבאות עקב הפגיעה והנכות הנובעת ממנה. כאשר מדובר בתאונה שגרמה לפגיעה אזי עפ"י חוק הביטוח הלאומי זכאי העובד כי הפגיעה תוכר כ"פגיעה בעבודה" ע"י המוסד לביטוח לאומי אם הפגיעה נגרמה במהלך ובעקבות העבודה. לעומת זאת, פגיעה שהינה תהליך הדרגתי תוכר כ"פגיעה בעבודה" רק אם מדובר במחלה הרשומה כמחלת מקצוע בתקנות הביטוח הלאומי. יוצא, איפוא, כי כל אותן פגיעות ומחלות שנגרמו באופן הדרגתי ושאינן רשומות כ"מחלת מקצוע" בתקנות לא ייחשבו כ"פגיעות בעבודה".

כדי להתגבר על מכשול קשה זה פותחה בפסיקה (בעיקר פסיקת בתי הדין לעבודה שדנים עפ"י החוק בתביעות נגד המוסד לביטוח לאומי) דוקטרינת המקרוטראומה. עפ"י דוקטרינה זו באותם מקרים בהם נגרמו לעובד אינספור פגיעות זעירות בעבודה שכל אחת מהן אינה יכולה להיחשב כתאונת עבודה כשלעצמה בהיותה זעירה אך הצטברותן יחד של כל הפגיעות היא שגרמה לנזק – תוכר הפגיעה כ"תאונת עבודה" (ולא כמחלת מקצוע). כדי להמחיש את הכלל הנ"ל ניתן לדמות את התהליך לטפטוף של טיפות מים על סלע, כאשר כל טיפה בפני עצמה אינה גורמת נזק, אך ההצטברות של הטפטוף גורמת בסופו של דבר לחור בסלע.

המקרים בהם צריך הנפגע לטעון ליישום המקרוטראומה על פגיעה שנגרמה הינם כאשר מדובר בביצוע חוזר ונשנה של פעולות עם אותו איבר או חשיפה נמשכת לגורם מזיק שחודר לגוף באמצעות דרכי הנשימה, העור וכד'.

דוגמאות: עובד במפעל שנדרש לשימוש חוזר ונשנה עם הידים ונגרמת לו מחלת פרקים, אדם שעוסק בסבלות ונגרמת לו פגיעה בגב עקב הרמות חוזרות ונשנות של משאות כבדים, הרעלה עקב חשיפה לחומר כימי, חשיפה לרעש מזיק מעת לעת ולא ברציפות.

אנו סבורים כי מי שנפגע במחלה עקב העבודה צריך לשקול היטב לפני פנייתו בתביעה נגד המוסד לביטוח לאומי, את השאלה האם מדובר בפגיעה מסוג מחלת מקצוע העונה על הדרישות הסטטוטוריות עפ"י התקנות או שמדובר בפגיעה מסוג מקרוטראומה, ובהתאם לכך לנהל את תביעתו בהמשך (קיימת, אגב, גם האפשרות לטעון כי מדובר גם במחלת מקצוע וגם במקרוטראומה).

נחזור ונדגיש כי דוקטרינת המקרוטראומה רלבנטית במסגרת ההליך של תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי. כאשר מדובר בתביעה המוגשת למשל נגד המעביד יכול העובד לטעון כי מבחינה רפואית קיים קשר סיבתי בין העבודה למחלה ואם ביהמ"ש ישתכנע כי אכן כך, סביר כי ישולמו לנפגע פיצויים עקב הפגיעה. כלומר, בתביעה "אזרחית" שלא נגד המוסד לביטוח לאומי אין רשימה סגורה של מחלות. כך יוצא, למרבית האבסורד (לדעתנו), כי דווקא בהליך סוציאלי במהותו של תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי המכשולים להוכחת הפגיעה ולהכרה בה רבים וקשים יותר כאשר עסקינן במחלה שאינה רשומה בתקנות כמחלת מקצוע לעומת ההליך של תביעה נגד המעביד.

הליך של הגשת תביעה למוסד לביטוח לאומי בגין מיקרוטראומה זהה להליך הגשת תביעה בגין תאונת עבודה, כפי שתואר לעיל (הגשת טופס תביעה לתשלום דמי פגיעה והודעה על פגיעה בעבודה).

וועדות רפואיות

בתביעות המוגשות למוסד לביטוח לאומי בגין פגיעת גוף (בד"כ פגיעות בעבודה או תביעת נכות כללית) מותנים עצם הזכאות לתשלום קצבה וגובה הקצבה בקביעת ועדה רפואית. להלן נדון בכללים העיקריים הנוגעים לוועדה רפואית שדנה בתביעה בגין פגיעה בעבודה. לגבי נכות כללית ראו להלן בפרק "נכות כללית".

אם נפגעת בפגיעת גוף ובבריאותך עקב העבודה, למשל עקב תאונת עבודה או מחלת מקצוע, הנך רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה להכרה בפגיעתך כ"פגיעה בעבודה".

אם המוסד לביטוח לאומי הכיר בפגיעה כ"פגיעה בעבודה" תהא רשאי להגיש בקשה להיבדק ע"י וועדה רפואית שתיקבע את הנכות הנובעת מהפגיעה.

מדובר בוועדה רפואית שמורכבת בד"כ מרופא אחד (או יותר) בתחום הפגיעה העיקרי. הנפגע מקבל זימון בפני הוועדה, ורשאי להעלות טיעוניו ולהציג מסמכים רפואיים (לרבות חוות דעת רפואית מטעמו) לענין הפגיעות מהן הוא סובל ושיעור הנכות המגיע בגינן. הנפגע רשאי להיות מיוצג ע"י עו"ד בדיון בפני הוועדה הרפואית שיכול לסייע לו ולטעון בשמו. לאחר הדיון קובעת הוועדה הרפואית את הנכות המגיעה בגין הפגיעה בעבודה. הנכות נקבעת לפי תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע בעבודה) בהן מפורטים כללים וטבלאות שאמורות להתייחס לכל פגיעה ולכל סוג של "פגימה" בגוף, לפי חומרתה. מובן, כי ככל שהפגיעה קשה יותר תיקבע נכות גבוהה יותר, ולהיפך.

תקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע בעבודה) קובעות לגבי סוגי הפגימות הרלבנטים את אחוזי הנכות המגיעים בגינן, לפי החומרה, בד"כ החל מ- 0% ולעתים עד 100% כשמדובר בפגימות קשות במיוחד.

במידה ונקבעת נכות בשיעור נמוך מ- 9%, אזי לא ישולם לנפגע כל תשלום. במידה ונקבעת נכות צמיתה בשיעור של 9% - 19% ישולם לנפגע "מענק חד-פעמי" עבור הנכות שנקבעה. גובה המענק מותנה בשיעור הנכות ובשכר. המענק מחושב לפי נוסחה קבועה שהינה מכפלה של גובה קצבת דמי פגיעה חודשית באחוזי הנכות וב- 43. למשל: מי ששכרו החודשי הממוצע ברוטו הינו 10,000 ₪ יקבל עבור נכות של 10% סך של 32,250 ₪ (החישוב: 10,000 * 0.75 * 10% * 43). במידה ונקבעת נכות צמיתה של 20% או יותר תשולם לנפגע קצבה חודשית המחושבת לפי נוסחה קבועה שהינה מכפלה של גובה קצבת דמי פגיעה חודשית באחוזי הנכות. למשל: מי ששכרו 10,000 ₪ ונקבעה לו נכות של 30% יקבל קצבה חודשית של 2,250 ₪ (החישוב: 10,000 * 0.75 * 30%). הקצבה משולמת מהמועד שקבעה הוועדה לכל החיים. ואולם, יש לשים לב כי בגיל בו יהא זכאי הנפגע לקצבת זיקנה (בד"כ 67 שנה לגבר ו-62 לאשה) תשולם הקצבה הגבוהה יותר מבין 2 הקצבאות שהינן קצבת נכות מעבודה וקצבת זקנה. לעתים כדאי לנפגע לבקש להוון את זכותו העתידית לקצבת נכות מעבודה לפני המועד לתשלום קצבת זקנה, במיוחד כאשר גובה קצבת נכות מעבודה נמוך מקצבת זקנה. הוועדה הרפואית רשאית לקבוע נכות זמנית ובמקרה שכזה אם הנכות היא לפחות 9% ישולמו לנפגע קצבאות חודשיות עד שיוזמן לבדיקה נוספת לקביעת נכותו הצמיתה.

עפ"י תקנה 15 לתקנות הנ"ל רשאית הוועדה הרפואית להעלות את הנכות שנקבעה ב- 50% בהתחשב בגילו, מינו והשכלתו של הנפגע. ואולם, לגבי מי שזכאי למענק ונכותו נמוכה מ- 20% הוועדה אינה רשאית להעלות דרגת נכותו ל- 20% ומעלה. כלומר, מכח תקנה 15 הנפגע לא יכול לעבור ממצב של זכאות למענק לסטטוס של מקבל קצבה חודשית. מכאן, התנאי לקבלת קצבה חודשית קבועה כנפגע בעבודה הינו נכות רפואית מינימלית קבועה של 20% ומעלה.

יצויין עוד, כי הוועדה הרפואית רשאית לקבוע כי חלק מהנכות "הכוללת" של הנפגע נובע ממצב רפואי קודם שאינו שייך לעבודה ולא יוכר או כי הפגיעה בעבודה רק החמירה מצב קודם. מובן, כי לקביעות אלה עשויות להיות השלכות ניכרות על גובה הנכות הנובעת מהפגיעה בעבודה ועל שיעורי הקצבאות/מענק המגיעים.

הודעה על קביעת הועדה נשלחת בד"כ ע"י המוסד לביטוח לאומי לנפגע באמצעות הדואר. אם הוועדה קבעה נכות זמנית אזי היא תציין את מועד תום הנכות, והמוסד לביטוח לאומי יזמן את הנפגע לבדיקה נוספת בד"כ בסמוך לפני תום תקופת הנכות הזמנית.

במידה והנפגע סבור כי הוועדה הרפואית קיפחה אותו בקביעתה, אזי עפ"י החוק הוא רשאי להגיש ערר על קביעתה בפני וועדה רפאית לעררים, תוך 30 יום מהמועד בו קיבל הודעה על קביעת הוועדה "הראשונה".

חשוב מאד-מאד שלא יהיה איחור בהגשת הערר, מאחר שאיחור (במיוחד איחור משמעותי) עלול להביא לדחית הערר ללא דיון בו.

לאחר הגשת הערר יקבל הנפגע זימון לדיון בפני וועדה רפואית לעררים, שמורכבת בד"כ מ- 3 רופאים, ויהא רשאי להעלות טיעוניו בפניה.

לדעתנו, נכון יעשה הנפגע אם ישקול היטב ויקבל ייעוץ מקצועי לגבי טיעוניו בפני הוועדה לעררים. לצורך כך, צריך הנפגע כי יהיה בידיו פרוטוקול מלא של הוועדה מדרג ראשון אשר על קביעתה מוגש הערר.

על הנפגע להראות בטיעוניו בפני הוועדה באילו ענינים שגתה הוועדה מדרג ראשון, הן בעניינים משפטיים (למשל עקב יישום לא נכון של הוראות התקנות) ובעיקר בעניינים רפואים (למשל אי-מתן משקל ראוי לתיעוד רפואי הסותר את קביעת הוועדה), ולנסות לשכנע את הוועדה לעררים לשנות את הקביעה של הוועדה מדרג ראשון. לאחר הדיון יקבל הנפגע הודעה מהמוסד לביטוח לאומי (בד"כ בדואר) על קביעת הוועדה לעררים.

במידה והנפגע סבור כי הוועדה הרפואית לעררים קיפחה אותו הוא רשאי להגיש ערעור לבית הדין האזורי לעבודה שבתחום מגוריו בשאלה משפטית בלבד.

את הערעור יש להגיש תוך 30 יום מהמועד בו קיבל הנפגע את ההודעה על קביעת הוועדה הרפואית לעררים, וחשוב מאד-מאד שלא לאחר בהגשת הערעור.

ראוי לציין, כי במידה והנפגע מגיש תביעת נזיקין בגין אותה תאונה לבימ"ש אזרחי (שלום או מחוזי), אזי מדובר בהליך עצמאי ונפרד מהליכי התביעה נגד הביטוח הלאומי. המשמעות הנובעת מכך הינה שקביעת הוועדה הרפואית אינה מחייבת בהליך האזרחי, למעט במקרה שמדובר בתאונת דרכים בעבודה (ראו הרחבה בפרק "תאונת דרכים" – "תאונת דרכים בעבודה/בדרך לעבודה").

במידה והנפגע סבור כי נגרמה לו נכות עקב התאונה, אזי הוא חייב עפ"י תקנות סדר הדין האזרחי להגיש חוות דעת רפואית ערוכה ע"י רופא מומחה מטעמו ובה יציין הרופא את הנכות המגיעה (ראו הרחבה בנושא – "פציעות ומחלות" בפרק "חוות דעת רפואית").

החמרת פגיעה

לעתים עשוי לקרות מצב בו לאחר שחולף פרק זמן מסויים ממועד קביעת נכות לצמיתות ע"י ועדה רפואית חלה החמרה של הפגיעה עם השנים. כאשר מדובר בתביעה נגד המוסד לביטוח לאומי בגין פגיעה בעבודה רשאי העובד עפ"י החוק להגיש תביעה לבדיקה נוספת ע"י ועדה רפואית עקב החמרה במצבו, אחת ל- 6 חודשים. מובן, כי התנאי הבסיסי להגשת תביעה בגין "החמרה" הינו כי הפגיעה "המקורית" הוכרה כפגיעה בעבודה ע"י המוסד לביטוח לאומי. תנאי נוסף הינו תיעוד רפואי המראה על החמרה רפואית במצבו של התובע לעומת המצב שבגינו נקבעה נכותו.

נבהיר את דברינו: כאשר נפגע אדם בעבודה (עקב תאונת עבודה, מחלת מקצוע, מקרוטראומה) הוא רשאי בד"כ להגיש תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי, בין אם מדובר בעובד שכיר או בעובד עצמאי. לאחר שהפגיעה מוכרת כ"פגיעה בעבודה".

ע"י המוסד לביטוח לאומי (ולעתים מדובר בהליך ממושך ומייגע – ראו הרחבה בנושא "ביטוח לאומי"+"תאונת עבודה"), רשאי התובע להגיש בקשה לקביעת דרגת נכות. בעקבות בקשה זו ייבדק הנפגע ע"י וועדה רפואית שתיקבע את נכותו. במידה וקיימת קביעה של וועדה רפואית בעניינו של הנפגע, ולאחריה חלה החמרה רפואית במצב הרפואי המצדיקה הגדלה של אחוזי הנכות שקבעה בזמנו הוועדה הרפואית, אזי יכול הנפגע להגיש בקשה לבדיקה מחדש ע"י וועדה רפואית של המוסד לביטוח לאומי. תנאי להגשת הבקשה הינו כי חלפו למעלה מ- 6 חודשים מבדיקת הנפגע ע"י וועדה רפואית.

יוצא, איפוא, כי יש חשיבות רבה לעצם ההכרה ה"ראשונית" בפגיעה כ"פגיעה בעבודה", שכן, למעשה, נפגע שמוכר כנפגע בעבודה יוכל תמיד להגיש בקשה להחמרה במצב (תיאורטית כל 6 חודשים), גם אם וועדה רפואית קבעה לו נכות. בהקשר זה לא תחול כל התיישנות על הזכות להגיש בקשה לבדיקה מחדש. לעומת זאת, מי שתביעתו לא הוכרה לא יוכל להגיש בקשה להחמרה.

ראוי לציין כי לעומת הליכי תביעה מול המוסד לביטוח לאומי, כאשר מוגשת תביעת נזיקין לבימ"ש אזרחי (למשל נגד המעביד) והתביעה מסתיימת בפסק דין או בפשרה, בד"כ (למעט במקרים חריגים ביותר) יהא בכך "סוף פסוק" מבחינת הנפגע, והוא לא יוכל להגיש תביעה עתידית נוספת בשל החמרה במצבו. ההסבר לכך הינו הכלל המשפטי בדבר "סופיות" ההליך.

לסיכום הסוגיה בנוגע לפגיעה בעבודה - אנו סבורים כי נפגע ששוקל להגיש בקשה להחמרה ובמקביל תביעת נזיקין "אזרחית" בגין אותה פגיעה בעבודה, יעשה נכון אם ישקול היטב, רצוי לאחר קבלת ייעוץ מקצועי, כיצד ומתי להגיש כל אחת מהתביעות ואת יחסי הגומלין בין ההליכים השונים.

כאשר מדובר בתביעה בגין "נכות כללית" – רשאי הנפגע לטעון להחמרה במצבו הרפואי גם בהקשר של פגימות חדשות שנתגלו אצלו לאחר הבדיקה הקודמת בפני וועדה רפואית, וזאת בין אם מדובר במימצא רפואי הנוגע לפגימה שנדונה ע"י הוועדה הרפואית ובין אם עסקינן בפגימה חדשה שכלל לא נדונה (למשל מחלה חדשה שפרצה לאחר הבדיקה בפני הוועדה הרפואית). ראוי לציין, כי במסגרת תביעה להחמרה רשאי המוסד לביטוח לאומי לבחון מחדש את כל תנאי הזכאות.

במסגרת תביעה לבדיקה מחדש קיים גם סיכון מסויים, מאחר שהוועדה הרפואית רשאית גם להפחית את הנכות שנקבעה בבדיקה הקודמת.

נכות כללית

רקע כללי – תושב ישראל שסובל מליקויים בריאותיים משמעותיים או מחלה קשה רשאי לפנות בתביעה למוסד לביטוח לאומי ולדרוש לקבל קצבת נכות כללית. זכאות לקצבת נכות כללית מותנית בחומרת המצב הרפואי שנבחנת ע"י וועדות רפואיות והקצבה משולמת לזכאי לה מידי חודש. בנוסף, מי שזכאי לקצבת "נכות כללית" יהא זכאי גם להטבות סוציאליות וכספיות נוספות ומשמעותית (כגון הנחה בארנונה) ועוד.

תנאי הזכאות - זכאות לקבלת קצבת נכות כללית מותנית בקיומם של מספר תנאים:

(א). תנאים מיקדמיים הנוגעים למצב התעסוקתי והכנסתו של הנפגע – מדובר ב- 2 תנאים שדי בהתקיים אחד מהם כדי שתתקיים הזכאות:

האפשרות הראשונה – התובע אינו משתכר מאום או משתכר שכר נמוך מ-25% מהשכר הממוצע במשק.

האפשרות השניה – השתכרותו של התובע צומצמה עקב הליקוי בין בבת-אחת ובין בהדרגה בשיעור של 50% או יותר.

(ב). תנאים המותנים במצב הרפואי – מדובר ב- 2 תנאים מצטברים:

התנאי הראשון – ועדה רפואית מטעם המוסד לביטוח לאומי קבעה לתובע נכות רפואית בשיעור של 60% לפחות או בשיעור של 40% לפחות (ובעקרת בית – 50% לפחות) במקרים בהם לאחד הליקויים נקבעה נכות רפואית של 25% לפחות.

התנאי השני – קביעה של המוסד לביטוח לאומי כי הנכה איבד 50% מכושרו להשתכר (ובעקרת בית: מכושרה לתפקד במשק הבית).

ראוי לשים לב כי אם לנכה תיקבע נכות רפואית המזכה לכאורה בקצבה (למשל 40%), אך המוסד לביטוח לאומי יקבע כי הוא לא איבד את כושרו לעבוד בשיעור של 50%, אזי הנכה לא יהיה זכאי לקצבת נכות. מי שהתקיימו בו כל הקריטריונים הנ"ל יהא זכאי לקצבה חודשית שתשולם עד שיגיע לגיל בו יהא זכאי לקצבת זקנה (67 שנה לגבי גבר ו- 62 לגבי אשה). גובה קצבת נכות כללית חודשית תלוי בדרגת אי-הכושר שנקבעה, במצבו המשפחתי של הנכה והשתכרויותיו.

בנוסף, מי שהוכר כזכאי לקבל קצבת נכות כללית לאחר שעמד בקריטריונים הנ"ל יבחון המוסד את זכאותו לקבל תוספת לקצבה הבסיסית בגין "שירותים מיוחדים" (שר"מ). מדובר בתוספת המשולמת או ניתנת בגין עזרה סיעודית. בד"כ מדובר בנכים הסובלים מבעיות קשות במיוחד בעטיין הם זקוקים לעזרה בפעולות היומיום (רחצה, אכילה, התלבשות וכד'). יושם לב, כי תנאי לקבלת קצבת "שרותים מיוחדים" הינו נכות רפואית בשיעור 60% לפחות.

קביעת הנכות הרפואית – כמוזכר לעיל, הנכות הרפואית נקבעת ע"י וועדה רפואית בראשות רופא ולעתים יותר מרופא אחד. הנכות נקבעת עפ"י טבלאות ועקרונות המפורטים בתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגע בעבודה).

ראוי לציין, כי קיימים הבדלים מהותיים וחשובים בין קביעת דרגת נכות לנפגע בעבודה לעומת קביעת נכות לצורך תביעת נכות כללית, בעיקר ב- 2 עניינים:

האחד, בנכות כללית אין חשיבות מה הסיבה לליקוי הגופני. דהינו, אין זה רלבנטי אם מדובר בליקוי מולד או ליקוי שהוא תוצאה של תאונה. הוועדה שדנה בתביעה לצורך נכות כללית חייבת לדון בכל הפגימות. לעומת זאת, כאשר מדובר בפגיעה בעבודה דנה הוועדה אך ורק בפגימה שהוכרה כנובעת מאותה תאונה ולא תדון בפגימות אחרות.

השני, לצורך נכות כללית ישנן פגימות שלא יוכרו על אף שהן מקנות נכות עפ"י הטבלאות המופיעות בתקנות. מדובר בסעיפים "מנופים". במקרים אלה רצוי כי הנכה יבחן האם בגין הליקוי המנופה קיים סעיף דומה או אחר שבמסגרתו ניתן לכלול את הפגימה, באופן שהיא לא תנופה, מאחר שלעתים קיימת חפיפה מסויימת בין סעיפים שונים בתקנות.

התובע רשאי להגיש ערעור בפני ועדה רפואית לעררים על קביעות של הוועדה הרפואית (לענין הנכות הרפואית) או של המוסד לביטוח לאומי בענין דרגת אי-הכושר ו/או בנוגע לאי-הכרה בתנאי זכאות תעסוקתיים (אותם פירטנו לעיל).

על קביעת הוועדה הרפואית לעררים רשאי הנכה להגיש ערעור בשאלה משפטית בלבד לבית הדין האזורי לעבודה. זיקה בין נכות כללית לקצבת נכות מעבודה – לעתים יכול לקרות מצב בו אדם זכאי לקבל גם קצבת נכות מעבודה עקב פגיעה בעבודה וגם קצבת נכות כללית. במצב זה תשולם לנכה רק הקצבה הגבוהה מביניהן.

בנוסף, חשוב לציין כי כאשר מדובר בתביעת נזיקין "אזרחית" בגין פגיעה בעבודה מקוזזים מהפיצויים תשלומי הביטוח הלאומי בגין אותה פגיעה. אי-לכך, אם קצבת נכות כללית משולמת עקב אותה תאונה נשוא תביעת הנזיקין ושיעורה גבוה מקצבת נכות מעבודה תנוכה קצבה נכות כללית במלואה מהפיצויים.

קצבת נכות כללית ותאונת דרכים (או אחרת) שלא בעבודה - אדם שנפגע בתאונת דרכים (או תאונה אחרת) שלא בעבודה זכאי בד"כ לקבל פיצויים. במידה והנפגע זכאי לקבל גם קצבת נכות כללית, אזי עפ"י החוק והפסיקה מהפיצויים המגיעים בגין התאונה ינוכה החלק היחסי של הנכות הרפואית שבגינה נקבעה הזכאות לקצבת נכות כללית.

לדוגמא, נניח כי אדם נפגע בתאונת דרכים ובגין פגיעתו נקבעה לו נכות של 20% ונקבעו לזכותו פיצויים בסך 300,000 ₪. נניח כי אותו אדם הגיש תביעה לנכות כללית ונקבעה לו נכות רפואית של 50%, מתוכה 20% נובעים מהתאונה. במקרה זה ייעשה חישוב של הסכום הכולל המגיע בגין קצבת נכות כללית, ורק 40% מסכום זה (הנובעים מהפגיעה בתאונה) ינוכו מהפיצויים המגיעים בגין הניכוי (ראו עוד בענין הניכויים בנושאים "תאונת דרכים" ו-"תאונת עבודה" בהקשר של "תאונת דרכים בעבודה").

הגשת תביעה – תביעה לנכות כללית ניתן להגיש על גבי טפסים של המוסד לביטוח לאומי אותם יש למלא ולציין בין השאר את הפגימות הגופניות ופרטים הנוגעים לתנאי הזכאות לרבות מצב תעסוקתי בהווה ובעבר.

לדעתנו, נכון יעשה מי שבכוונתו להגיש תביעה אם ישקול צעדיו היטב לגבי כל פרטי התביעה, לרבות ע"י קבלת ייעוץ מקצועי לגבי הוראות תקנות הביטוח הלאומי לענין גובה הנכות וסעיפים מנופים, וכן בדבר הזיקה בין תביעת נכות כללית לתביעות או זכויות אחרות כגון פגיעה בעבודה או פגיעה בתאונת דרכים (או תאונה אחרת) שלא קשורה לעבודה.

נפגעי איבה (וטרור)

מי שנפגע כתוצאה ממעשי איבה או טרור, כגון פגיעה מטיל (למשל במלחמת לבנון השניה, קאסמים) או ממחבל, רשאי עפ"י החוק להגיש תביעה למוסד לביטוח לאומי ולדרוש להכיר בו כנפגע פעולת איבה. לאחר הגשת טופס התביעה יקבל הנפגע מכתב ובו הודעה אם הוחלט להכיר בו כנפגע בפעולת איבה או לא.

אם התובע מוכר כנפגע בפעולת איבה, רשאי התובע להגיש בקשה לבדיקה ע"י וועדה רפואית, שתעריך את הנכות הנובעת מהפגיעה שהוכרה (ראו הרחבה לעיל בפרק "וועדות רפואיות"). אם התובע לא יוכר כנפגע בפעולת איבה, אזי התובע רשאי לערער על ההחלטה באמצעות תביעה אותה עליו להגיש לבית הדין לעבודה תוך 30 יום מהמועד בו קיבל הנפגע את המכתב שבו מצויינת ההודעה על דחית התביעה.

במקרה בו נפטר אדם עקב מעשה איבה, אזי הוריו ובן זוגו (האלמן/אלמנה) רשאים לבקש כי יוכרו כמשפחה שכולה ולקבל קצבה בדומה לזכאות של משפחות שכולות של אדם שנפטר בעת שירות צבאי או בטחוני.

חשוב לציין כי במסגרת נפגעי פעולות איבה יכולים "להיכנס" לא רק מי שנפגעו פיזית בגופם אלא גם נפגעי טראומה והלם, וכמובן גם מי שנפגעו מהדף או רעש הנובעים מפיצוץ עז (למשל: נפגעי אזנים).

יודגש, כי מדובר בהליך של מי שנפגע כ"אזרח". כאשר מדובר באדם שנפגע או שנפטר עקב פעולת איבה בעת מילוי תפקיד בטחוני (למשל: חלל צה"ל), אזי הזכאות תיבחן לפי חוק הנכים (תגמולים ושיקום) והוראותיו.

תלויים \ שארים

עפ"י החוק קיימת זכאות לקבלת קצבה מהמוסד לביטוח לאומי, בתנאים מסויימים, גם לתלויים של זכאי לקצבה שנפטר. להלן נתייחס למקרה של נפגע בעבודה שנפטר. ראוי להבחין בהקשר זה בין שני סוגי הליכים:

המקרה הראשון – נפגע בעבודה שזכאי להגיש תביעה בגין נכות מעבודה ולא הספיק להגיש את התביעה מחמת פטירתו או שנפטר בעיצומם של ההליכים (גם אם הפטירה לא נובעת מהפגיעה בעבודה). במקרה זה השארים (יורשים) של הנפטר יהיו רשאים לנקוט במקומו בהליכים.

במקרה שכזה, אם הפגיעה מוכרת כפגיעה בעבודה יכולים השארים/יורשים להגיש בקשה לקביעת דרגת נכות ע"י וועדה רפואית. הוועדה הרפואית מוסמכת לקבוע את הנכות עפ"י התיעוד הרפואי. במידה ותיקבע נכות בגינה מגיעים מענק או קצבה, אזי הם ישולמו ליורשים. במקרה של זכאות לקצבה חודשית, תחושב ותשולם הקצבה עד למועד הפטירה. במקרה של זכאות למענק חד-פעמי הוא ישולם במלואו ליורשים.

המקרה השני - במידה ונפטר אדם כתוצאה מפגיעה בעבודה (עקב תאונה או מחלה הנובעים מהעבודה), אזי התלויים בנפטר יהיו זכאים להגיש בקשה למוסד לביטוח לאומי ולדרוש במסגרתה לקבל קצבת תלויים בגין אותה פגיעה שגרמה לפטירה.

החוק קובע כי "תלויים" בנפגע הינם בן זוג, ילדים, הורים, אחים, סבים וסבתות שפרנסתם היתה על המנוח עד פטירתו. פרט להם לא יוכרו אחרים כזכאים לקצבה.

במידה ונקבעת זכאות של התלויים לקבל קצבת תלויים, אזי לא תשולם לתלוי במנוח שהיה בן זוגו גם קצבת שארים במידה והמנוח היה זכאי לקצבת זקנה. דהינו, תשולם לבן הזוג רק הקצבה הגבוהה מבין השתים.

קצבאות ומענקים

עפ"י החוק משלמת המדינה באמצעות המוסד לביטוח לאומי קצבאות סוציאליות שונות למי שעונה על תנאי הזכאות המוגדרים בחוק. בחוק גם נקבעו כללים הנוגעים לתשלומי קצבאות ולהלן נעמוד על עיקריהם.

המונח קצבה משמעו תשלום המשולם מידי תקופה לזכאי. בד"כ מדובר על תשלום על בסיס חודשי (למשל: קצבת נכות מעבודה, נכות כללית, הבטחת הכנסה, ועוד).

בחוק נקבע לגבי רוב סוגי הקצבאות כי במידה ואדם זכאי ליותר מקצבה אחת (למשל: נכות מעבודה ונכות כללית) אזי תשולם לו רק הקצבה הגבוהה מביניהן.

חשוב לציין, כי גם אם מדובר בקצבה לצמיתות, קיימת בד"כ אפשרות לבקש בחינה מחודשת של תנאי הזכאות, למשל לצורך הגדלת הקצבה עקב החמרה במצב הרפואי.

מצד שני, גם המוסד לביטוח לאומי רשאי עפ"י החוק לבחון מחדש את תנאי הזכאות, בד"כ לצורך הקטנת הקצבה או ביטולה. למשל, מי שזכאי לקצבת נכות כללית ולאחר מכן החל לעבוד ולהשתכר שכר גבוה מ- 25% מהשכר הממוצע במשק עלול "לאבד" את זכאותו לקצבה.

לעתים, במקום קצבה משולם ע"י המוסד לביטוח לאומי מענק חד-פעמי, למשל לנפגע בעבודה שנכותו הרפואית הצמיתה הינה בשיעור של 9% - 19%.

מי שנקבעה לו זכאות זמנית יקבל בד"כ קצבה חודשית עד לתקופת תום הזמניות, ולאחר מכן תיבדק מחדש זכאותו. כך למשל לגבי נפגע בעבודה שנקבעה לו נכות זמנית ע"י ועדה רפואית, וכך גם לגבי נכה שתובע בגין נכות כללית ונקבעה לו דרגת אי-כושר זמנית.

ניידות – בנוסף להסדרים הקבועים בחוק הביטוח הלאומי, קיים הסדר נוסף ומיוחד לגבי מי שסובלים מהגבלות קשות בניידות, בד"כ עקב פגיעות ברגלים ובתיפקוד בהליכה. עפ"י הסדר זה קיימת טבלה המפרטת את הפגימות המקנות זכות לקצבת ניידות. הזכאים רשאים לרכוש רכב המתאים למוגבלויותיהם בהטבות מס משמעותיות (הלוואה עומדת) וכן לקבל קצבת ניידות. קביעת הזכאות נעשית ע"י וועדה רפואית.

סוגי פגיעות

להלן נתייחס לסוגי פגיעות נפוצים בתאונות עבודה, מחלות מקצוע, מקרוטראומה או נכות כללית.

א. פגיעות בגב ובצוואר – מדובר בסוגי פגיעה נפוצים השייכים בד"כ לתחום האורטופדיה. פגיעות אלה יכולות להיגרם עקב חבלה בתאונה (כגון נפילה ממקום גבוה, גב ש"נתפס" עקב הרמת משא כבד, וכד') או עקב רצף ארועים לאורך שנים שגורמים לנזק מצטבר (כגון עבודה בסבלות, התכופפויות חוזרות ונשנות בעבודה, וכד').

בד"כ פגיעות בגב ובצוואר נגרמות עקב פגיעה בעמוד השדרה. עמוד השדרה נמשך מהצוואר עד מעל לאגן (מסתיים בעצם הזנב). עמוד השדרה בנוי מחוליות נפרדות שמחוברות זו לזו, מלמעלה למטה, באמצעות סחוסים. עמוד השדרה מהווה את הבסיס לשלד של כל הגוף ומכאן חשיבותו הרבה, ובנוסף בעמוד השדרה עוברים עצבים חיוניים לתיפקוד כל איברי הגוף מאזור הראש ולמטה. פגיעה בעמוד השדרה יכולה להתבטא בשבר של חוליה, פריצת דיסק או תזוזה של חוליה.

מי שנפגע בגב או בצוואר בפגיעות אלה עשוי לסבול מכאבי גב/צוואר והגבלות בתנועות וכן מכאבים גם במצב תנוחתי קבוע (למשל נהיגה או ישיבה). במקרה של פגיעה בגב/בצוואר יכול להיגרם גם נזק עיצבי שעשוי לגרום לקשיי תיפקוד עם הידיים (למשל בפגיעה צווארית), קשיי הליכה, כאבים ו"הירדמויות" של הרגלים (בפגיעה בגב תחתון), פגיעה אורולוגית בדרכי השתן (בד"כ עקב פגיעה בעצבים בגב תחתון).

לצורך קביעת הנכות המגיעה בגין פגיעה אורטופדית בגב ובצוואר יש חשיבות רבה במיוחד לבדיקות ולצילומים שנעשו לנפגע. בד"כ צילום C.T. ימחיש את חומרת המימצאים ולפיו ניתן לדעת את מהות הפגיעה. לעתים ניתן לשקול גם בדיקת MRI בה עשויים להתגלות מימצאים נוספים (כגון פגיעות ברקמות) .

באיבחון של צילומי C.T. (או MRI) יירשם סוג הפגיעה למשל בקע דיסק, בלט דיסק או שבר בחוליה, וכן יתואר מיקום הפגיעה (החוליות ממוספרות בסימונים לועזיים). במידה והנפגע סובל מסימפטומים המראים על חשש לנזק עיצבי, כגון חולשה של הרגלים או בעיות אורולוגיות (עד כדי חוסר שליטה על דרכי השתן) או פגיעה בתיפקוד הידים (הירדמויות, "נמלים", חולשה), אזי יהא צורך בבדיקות נוספות שיצביעו על נזק עיצבי מעבר לבדיקות C.T. או MRI. מדובר, למשל, בבדיקת EMG שהינה בדיקת הולכה עיצבית, שמימצאיה עשוים להראות על קיומו של נזק עיצבי.

לעתים נגרמת לנפגע פגיעה בצוואר מסוג "צליפת שוט" (Whiplash Injury) כתוצאה מ"טלטול" פתאומי של הראש עקב חבלה פתאומית. מקרה אופייני ונפוץ הינו חבלה בלתי ישירה של הצוואר עקב תאונת דרכים. המונח "צליפת שוט" נובע מתנועת הצוואר, בד"כ קדימה ומיד אחורה, בדומה לתנועת שוט בעת הצלפה. בד"כ מקובל לסווג פגיעה זו כפגיעה אורטופדית, למשל עקב פגיעה בעמוד השדרה הצווארי, ברקמות בצוואר ובעצבים הנמצאים באיזור הצוואר (שהינו איזור עיצבי מרכזי בגוף). יתכן גם שייגרם נזק נוירולוגי ואפילו נזק שמיעתי עקב פגיעה בעצבי שמיעה עוברים דרך הצוואר.

בד"כ אחוזי הנכות בגין פגיעה בגב/צוואר נקבעים ע"י מומחה אורטופד עפ"י המימצאים האובייקטיביים שהינם מימצאי צילומי רנטגן, C.T., MRI, EMG וכד' בשילוב עם התרשמותו של הרופא הבודק את מידת המוגבלויות והכאבים מהם סובל הנפגע.

בהתאם ל- 2 קריטריונים אלה נקבעת הנכות עפ"י טבלה המפורטת בתקנות הביטוח הלאומי.

במקרים של פגיעות בגב ובצוואר עקב פגיעה בעבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על כאבי גב, בדיקות של הגב וכד' סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ב. פגיעות נוירולוגיות וחבלות ראש - פגיעה בראש יכולה להיגרם עקב חבלה ישירה בראש (בפנים, בגולגולת) וגם עקב חבלה בלתי ישירה לראש עקב טלטול פתאומי, למשל כתוצאה מפגיעה בתאונת דרכים (מדובר בד"כ בפגיעה מסוג "צליפת שוט" – Whiplash – ר' סקירה ב"פגיעות בגב ובצוואר").

עקב חבלת ראש יכולים להיגרם סוגי פגיעות רבים בתחומי שונים, והעיקרי בהם הינו בד"כ תחום הנוירולוגיה. פגיעה נוירולוגית עקב חבלת ראש יכולה להתבטא בתופעות של כאבי ראש קשים, סחרחורות, בחילות, הקאות, קשיי ריכוז וזכרון, קשיי מוטוריקה, כאבי צוואר, הירדמויות של הידים ותחושת נימול באצבעות, ועוד.

לצורך קביעת הנכות המגיעה בגין פגיעה נוירולוגית יש חשיבות רבה במיוחד לבדיקות הרפואיות של הנפגע, שימחישו אם קיימת בעיה נוירולוגית, איבחונה וחומרתה.

במקרים של פגיעות בראש ותלונות על פגיעה נוירולוגית עקב פגיעה בעבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על כאבי ראש וכד' סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ג. נזקי שמיעה - נזקי שמיעה יכולים להיגרם עקב חשיפה לרעש "מזיק" בעבודה או עקב חבלת ראש ולעתים גם עקב פגיעה צווארית בלתי ישירה מסוג "צליפת שוט" (Wiplash).

המקרה הנפוץ ביותר של נזקי שמיעה הינו עקב חשיפה לרעשים ברמות גבוהות. למשל, מי שעובד במפעל ליד מכונות רועשות, מסגרים, מכונאים ועובדי מוסך, נגרים, עובדים באולמי חתונות ומועדונים.

רמת הרעש המזיק יכולה להיות אחידה (למשל: גנרטור שעובד באופן קבוע ועם רעש קבוע) או משתנה (למשל: דיסקוטק).

את רמת הרעש ניתן למדוד במכשיר מתאים, ביחידות הנקראות דציבלים.

מכוח פקודת הבטיחות בעבודה הותקנו תקנות הבטיחות בעבודה לענין "עובדים ברעש" שקובעות את רמות הרעש הנחשב כ"מזיק" ומשך החשיפה המותר. כלומר, התקנות קובעות כמה זמן "מותר" להיחשף לרעש ברמות שונות, ומעבר לפרק זמן זה ייחשב הרעש כמזיק. עפ"י התקנות רמת רעש של 85 דציבל נחשבת כרמה המינימלית של רעש מזיק למשך יום עבודה של 8 שעות, כך שחשיפה של יותר מ- 8 שעות רצופות לרמת רעש זו תיחשב מזיקה.

ככל שרמת הרעש עולה נדרש פרק זמן קצר יותר של חשיפה לרעש כדי שייגרם נזק שמיעתי. למשל, ברמת רעש של 100 דציבל מותרת חשיפה למשך 15 דקות בלבד.

בתביעות נגד המוסד לביטוח לאומי ונגד המעביד צריך העובד שטוען לנזקי שמיעה עקב חשיפה לרעש להוכיח את רמות הרעש אליהן נחשף. אם העובד-התובע לא יוכיח כי עבד ב"רעש מזיק" תידחה תביעתו על הסף, מבלי צורך לדון בנזקיו, ככל שקיימים. לעתים קיימים נתונים על רמות הרעש מבדיקות שעורך מחזיק המפעל (בעיקר כאשר מדובר במעבידים גדולים).

בהיעדר נתונים כאמור יהא על העובד לשקול ליזום בדיקות מטעמו להוכחת רמות הרעש, כדי שתביעתו לא תידחה בהיעדר נתונים על רמות הרעש.

קיימים סוגי עבודות המצוינים בתקנות לגביהן קיימת חזקה של עבודה ברעש מזיק. למשל, מסגרים ועובדי מתכת, עובדים בחציבות ועוד. במקרים אלה אם יוכיח העובד כי עבד בעבודה מהסוג המפורט בתקנות הוא יחשב כעובד ברעש מזיק.

רק לאחר שיוכיח התובע כי יש לראותו כעובד ברעש מזיק תידון השאלה האם מגיעה לו נכות עקב החשיפה לרעש.

יצויין עוד, כי נזקי שמיעה, ובעיקר טינטון (צפצופים באזנים), יכולים להיגרם גם עקב חבלה בתאונה עם פגיעה בראש או בצוואר. למשל, עקב פגיעה בתאונת דרכים או נפילה עם חבלת ראש.

נזקי שמיעה מתבטאים בד"כ בירידה בשמיעה ו/או בצפצופים המכונים בלשון רפואית "טנטון".

עפ"י תקנות הביטוח הלאומי יכולה להיקבע לנפגע נכות עבור ירידת שמיעה ונכות נוספת עבור טנטון.

נכות בגין ירידת שמיעה – נקבעת בהתאם למידת הירידה בשמיעה בשתי האוזנים. תנאי להכרה בפגיעה כנובעת מרעש הינו שכושר השמיעה פחת לפחות ב- 20 דציבל בשתי האזנים. ירידת השמיעה נקבעת עפ"י בדיקת שמיעה (ולעתים גם באמצעות בדיקת BERA).

שיעור ירידת השמיעה שלפיו נקבעת הנכות נגזר מתוך ממוצע הירידה בשמיעה בשתי האזנים בתדרים 500 – 2,000 הרץ (שמקובל לכנותם כ-"תדרי דיבור").

נכות בגין טנטון - טנטון עשוי להיגרם עקב חשיפה ממושכת (בד"כ שנים) לרעש מזיק שגורם לפגיעה, בתאים באזנים או עקב חבלת ראש. התקנות מקנות נכות בשעור 10% רק בגין טנטון קבוע, שמשמעו "צפצופים" קבועים ותמידיים באזנים (אם הטנטון אינו תמידי הנכות תהיה 0%).

אין אף בדיקה אובייקטיבית ממנה ניתן להסיק חד-משמעית על קיומו של טנטון או לשלול את קיומו. לצורך הקביעה אם קיים טנטון נעזרים הרופאים בד"כ בבדיקות שמיעה (לרבות BERA) ויש גם חשיבות רבה לתלונות הנפגע ותיאורו את הטנטון. כלומר, יש חשיבות למהימנות של הנפגע.

נוכח "חששות" לתלונות "מבויימות" בדבר טינטון בא חוק הביטוח הלאומי ומציב מספר תנאים מצטברים להכרה בטנטון כנובע מפגיעה בעבודה עקב חשיפה לרעש (מדובר ב"חידוש" משנת 2005), שהינם:

(1) הנפגע נחשף בעבודתו לרעש התקפי ומתמשך, העולה על המותר בפקודת הבטיחות בעבודה.

(2) כושר השמיעה פחת בשיעור של 20 דציבל לפחות בכל אחת מהאוזניים.

(3) הוגשה למוסד לביטוח לאומי תביעה להכרה בליקוי השמיעה כפגיעה בעבודה, בתוך 12 חודשים מהיום המוקדם מבין אלה:

- היום שבו תועד הליקוי לראשונה ברשומה רפואית כמשמעה בסעיף 17 בחוק זכויות החולה, התשנ"ו-1996.

- היום שבו לדעת הוועדה הרפואית החלה הירידה בשמיעה.

(4) כושר השמיעה בתדירויות הגבוהות פחת בשיעור של 25 דציבל לפחות בכל אחת מהאוזנים; לענין זה, "תדירויות גבוהות" - תדירויות של 3000 ו- 4000 מחזורים בשניה;

(5) הטנטון תועד לראשונה ברשומה רפואית, לפני שהתובע חדל לעבוד בחשיפה לרעש מזיק;

(6) הפגיעה בתפקוד עקב הטינטון חייבה פניות חוזרות ונשנות לטיפול רפואי, שתועדו ברשומה רפואית.

רק בהתקיים כל התנאים הנ"ל תוכר הפגיעה כטנטון כ"פגיעה בעבודה" בתביעה נגד המוסד לביטוח לאומי.

כלומר, מי שנגרם לו טנטון עקב חשיפה לרעש ולא מתקיים לגביו איזה מהתנאים הנ"ל תידחה תביעתו נגד המוסד לביטוח לאומי בנוגע להכרה בו כנפגע בעבודה. ואולם, יתכן כי לאותו נפגע תהא זכות לתבוע את המעביד בתביעת נזיקין אזרחית. מדובר בתביעה עצמאית נפרדת מההליכים מול המוסד לביטוח לאומי בה, לכאורה, לא נדרשים התנאים הנ"ל לצורך הכרה בפגיעה ודי בהוכחת קשר סיבתי "רגיל" המבוסס על עקרונות של סבירות הקשר בין הרעש בעבודה לטנטון בהתחשב במכלול הנסיבות.

במקרים של נזקי שמיעה עקב פגיעה בעבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על ירידה בשמיעה, צפצופים, דלקות אזנים, חשיפה לרעש בצבא או בעבודה אחרת, סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ד. נזק נפשי – נזק נפשי יכול להיגרם עקב טראומה הנובעת מתאונה או כתגובה נפשית חריפה לפגיעה בגוף עקב תאונה או מחלה קשה. נזק נפשי נחשב כנזק גוף כמו כל נזק גופני אחר.

נזק נפשי שבגינו תיקבע נכות מתבטא בפגיעה משמעותית כגון פוסט-טראומה או מחלת נפש. תגובה רגשית "רגילה" לפגיעה בגוף, גם אם מדובר בפגיעה קשה, עדיין אינה מספיקה לצורך קביעת נכות.

פוסט-טראומה – הינה תגובה רגשית קיצונית לארוע אותו חווה הנפגע (כגון: פגיעה קשה בתאונת דרכים). מדובר בתסמונת שגורמת לנפגע לחזור ולשחזר (לעתים גם בחלומות) את התאונה באופן אובססיבי, ומתבטאת גם לעתים בעצבנות, חוסר מנוחה, קשיי ריכוז, דכאונות, קשיי שינה ועוד. הנכות בגין פוסט-טראומה תיקבע לפי מידת החומרה של התסמונת.

יתכן מצב בו עקב פגיעת גוף קשה (כגון אובדן איבר, חוסר תיפקוד משמעותי של איברים) תיגרם לנפגע מחלת נפש עקב אי-הסתגלותו למצבו ולמוגבלויותיו הנובעים מפגיעתו בתאונה. גם במקרה זה מדובר בנזק נפשי שנובע מהתאונה.

מקרה נוסף של נזק נפשי עשוי להיגרם כאשר כתוצאה מהתאונה פורצת אצל הנפגע מחלת נפש שהיתה "סמויה" (בלתי פעילה) אצלו. גם במקרה זה מדובר בנזק נפשי שנובע מהתאונה.

מקרה אחר שיוכר כנזק נפשי הינו כאשר הנפגע נחשף לפגיעה קשה או מוות של אדם קרוב לו (בן, הורה, אח) בתאונה, וכתוצאה מהארוע הטראגי נגרם ל"צופה" נזק נפשי משמעותי (לדוגמא: אדם שמעורב בתאונת דרכים בה קיפח את חייו קרוב משפחה שלו). לעתים תוכר הפגיעה גם אם הנפגע לא היה מעורב ישירות בתאונה וקיבל עליה למשל הודעה טלפונית שגרמה לו לטראומה נפשית.

בהקשר של נזק נפשי קיימת בעייתיות בקביעת עצם קיומו של הנזק הנפשי, סיווגו הנכון וקביעת הנכות. זאת, מאחר שהסימפטומים של הנזק הנפשי נלמדים בד"כ מהתנהגותו ודבריו של הנפגע. לעומת זאת בפגיעות אחרות יש חשיבות למימצאים אובייקטיביים (כגון צילומי רנטגן, C.T.), וכאלה בד"כ לא קיימים כשמדובר בנזק נפשי. מצב זה גורם לא פעם ל"חשדנות" כלפי הנפגע ומהימנות תלונותיו מחשש שהוא מגזים בתיאורו את מצבו הנפשי רק כדי לקבל פיצויים. נדגיש, כי מדובר אמנם בקושי שקיים במיוחד בתחום זה, אך אין בכך כדי לבטל את זכותו של הנפגע לעמוד על זכויותיו וטענותיו.

על מנת שתיקבע נכות רפואית בגין נזק נפשי צריך הנפגע בד"כ להראות כי הוא נזקק לטיפולים רפואיים (בד"כ אצל פסיכיאטר ולעתים גם טיפולים פסיכולוגים). קיימת רתיעה טבעית אצל מי שסובל מפגיעה נפשית מפני טיפולים רפואיים עקב הסטיגמה השלילית אותה נהוג לייחס למי שנזקקים לטיפול פסיכיאטרי. אולם, לעתים אין מנוס מכך, ותהא זו טעות להימנע מטיפול רפואי רק בגלל סטיגמה.

במקרים של נזק נפשי עקב גפיעה בעבודה עשויה להתעורר ביתר-שאת שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה, לרבות עיסוקיו, עבודתו ומצבו ה"כללי". המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על בעיות נפשיות או בעיות של הסתגלות (למשל: בצבא) סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק הנפשי נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ה. פגיעות בידים – מדובר בסוגי פגיעה נפוצים השייכים בד"כ לתחום האורטופדיה. פגיעות אלה יכולות להיגרם עקב חבלה בתאונה (כגון נפילה ממקום גבוה, ופגיעה ביד, תאונת דרכים ועוד) או עקב רצף ארועים לאורך שנים שגורמים לנזק מצטבר עקב עבודה בתוך כדי אימוץ היד וביצוע פעולות חוזרות ונשנות עם היד בעבודה (למשל: מסגרים, עובדי מפעל שמבצעים שוב ושוב סגירות ופתיחות של ברגים ועוד), או מסיבות אחרות. פגיעה בידים יכולה להתבטא בנזק שניתן לראותו (כגון: קטיעה או פציעה של אצבעות) או בנזק פנימי (כגון לאחר שבר או כשקיים נזק עיצבי ללא שבר).

להלן נדון בסוגי פגיעות אופייניים:

קטיעה/פציעה של אצבעות – תקנות הביטוח הלאומי קובעות נכות שונה בגין כל אצבע בנפרד, תלוי בחומרת הפגיעה ובתיפקוד האצבע. גובה הנכות תלוי בחומרת הפגיעה בהגבלות בישור/כיפוף או קשיון (חוסר תיפקוד) של האצבע הפגועה. לעתים נגרמת פגיעה בעצבים באצבעות או בכף היד ובמידה ויש לכך תיעוד בבדיקות (למשל: בדיקת EMG) יכול שתיקבע בגין כך נכות נוספת.

פגיעה במרפק – פגיעה קשה במרפק יכולה לגרום להגבלות בתיפקוד היד כולה עם השלכות גם על תיפקוד כף היד והאצבעות. לעתים עקב פגיעה במרפק תיגרם פגיעה בעצבים העוברים דרך המרפק (ניתן לאבחן זאת בבדיקת הולכה עיצבית – EMG).

לפי תקנות הביטוח הלאומי תיקבע הנכות בגין פגיעה במרפק לפי חומרת הפגיעה והגבלות ביישור/כיפוף. חשוב לציין, כי במקרה של פגיעה במרפק (להבדיל, למשל, מפגיעה בגב) די בעצם קיומה של הגבלה בכיפוף וביישור ביחד כדי שתיקבע נכות. בכך יש משום הקלה מסוימת לנפגעים במרפק.

תסמונת תעלה קרפלית (C.T.S) - מי שמבצע עבודות הכרוכות באימוץ של הידים או פעולות חוזרות ונשנות עם כפות הידים בתנוחות לא נוחות עלול ללקות בתסמונת התעלה הקרפאלית שהינה פגיעה עיצבית באזור שורש כף היד.

מדובר בקשת רחבה של סוגי עובדים כגון עובדי מסגרות, נגרים ,עובדים עם מכשירים רוטטים, קצבים, עובדים במכניקה עדינה, קלדניות ועובדי מחשב, ועוד.

תסמונת תעלה קרפאלית (C.T.S) תיגרם עקב נזק לעצב העובר דרך שורש כף היד כתוצאה מאימוץ כף היד ותנועות מרובות עם כף היד, בד"כ לאחר עבודה כנ"ל במשך שנים.

תסמונת תעלה קרפלית יכולה להיגרם גם עקב חבלה ישירה או שבר באיזור שורש כף היד או באיזור כף היד.

סימניה של התסמונת הינם בד"כ כאבים בכפות הידים, הגבלות בתיפקוד עם כפות הידים והאצבעות, למשל בסגירת היד ב"אגרוף", חולשה בהפעלת כח עם הידים (למשל בתפיסה ואחיזה של חפצים), הירדמויות של הידים ותחושת "נימול" בכפות הידים. בד"כ התסמונת תתבטא ביתר-חומרה ביד הדומיננטית.

איבחון התסמונת נעשה בד"כ עפ"י בדיקת הולכה עיצבית (EMG). חשוב לציין, כי לעתים יש הבדלי בין בדיקת EMG אחת לאחרת, ולכן אם נעשתה בדיקת EMG שמראה על תוצאה תקינה למרות כאבים וסימנים של התסמונת כדאי לשקול לעבור בדיקה נוספת. לעתים הכאבים והמוגבלות כה עזים עד שיש צורך בניתוח לשחרור העצב, שמבוצע בד"כ באזור שורש כף היד. תסמונת התעלה הקרפאלית (C.T.S) מוכרת כמחלת מקצוע עפ"י תקנות הביטוח הלאומי.

פגיעה בכתף – פגיעה בכתף עלולה להיגרם עקב שבר במיפרק הכתף (גם שבר בעצם הבריח יכול לפגוע בתיפקוד הכתף), פריקה של הכתף שמובילה לפריקות חוזרות ונשנות, ונזק עיצבי שיכול להפריע לתיפקוד היד כולה (נזק עיצבי יאובחן בד"כ בבדיקת EMG).

לעתים האיבחון הנכון של חומרת הפגיעה בכתף יהא בבדיקת MRI שבה ניתן לראות פגיעות ברקמות (להבדיל למשל מצילום רנטגן "רגיל"). עפ"י תקנות הביטוח הלאומי הנכות בגין פגיעה בכתף תלויה במגבלות בתיפקוד (כגון בהרמה של היד).

במקרים של פגיעות בידים עקב פגיעה בעבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על כאבים בידים, צילומים, בדיקות של הידים, וכד' סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ו. פגיעות ברגלים – מדובר בסוגי פגיעה נפוצים השייכים בד"כ לתחום האורטופדיה. פגיעות אלה יכולות להיגרם עקב חבלה בתאונה (כגון נפילה ממקום גבוה שגורמת לשבר ברגל, תאונת דרכים) או עקב רצף ארועים לאורך שנים שגורמים לנזק מצטבר (כגון עבודה בסבלות שגורמת נזקים לברכים ולקרסוליים, התכופפויות חוזרות ונשנות בעבודה שגורמת נזקים לברכים, וכד'), או מסיבות נוספות.

פגיעה ברגלים יכולה להתבטא בשבר (למשל בברך, בקרסול, בשוק), בנזק לגידים (למשל למיניסקוס בברך או בקרסול), נזק לרקמות (כגון תהליכים דלקתיים), נזקי מעיכה (למשל בכף הרגל), וכן יתכן כי ייגרם נזק עיצבי כתוצאה משבר או גם ללא שבר.

בנוסף, במקרים קשים ייתכן כי ייגרמו שיתוק של רגל או חלק ממנה או הגבלות בתיפקוד של הרגלים עקב פגיעה בעמוד השדרה שמקרינה על הרגלים.

במידה והנפגע סובל מסימפטומים המראים על חשש לנזק עיצבי, כגון חולשה של הרגלים או בעיות אורולוגיות (עד כדי חוסר שליטה על דרכי השתן) אזי יהא צורך בבדיקות לאיבחון הבעיה. מדובר, למשל, בבדיקת EMG שהינה בדיקת הולכה עיצבית, שמימצאיה עשוים להראות על קיומו של נזק עיצבי.

במקרים של פגיעות ברגלים עקב פגיעה בעבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על כאבים ברגלים, בדיקות של הרגלים וכד' סביר להניח כי הוא יאותר והועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ז. סרטן - אדם עלול ללקות במחלת סרטן עקב עבודתו, בד"כ כתוצאה מחשיפה מתמשכת במשך שנים לגורמים "מזיקים", אשר כתוצאה ממנה מתפתחת בהדרגה מחלת סרטן שיכולה לפרוץ אחרי שנים רבות של עבודה. מחלת סרטן עלולה גם להיגרם מסיבות נוספות, לעתים לא ידועות.

דוגמאות למחלת סרטן עקב העבודה: סרטן עור עקב חשיפה ממושכת לשמש בעבודה, סרטן ריאות עקב חשיפה לחומרים כימיים מזיקים שחודרים לגוף דרך דרכי הנשימה, סוגי סרטן שונים עקב חשיפה לחומרים כימיים מזיקים או קרינה. המשותף לכל המיקרים הנ"ל הינו קיומו של גורם "מזיק" בעבודה.

ואולם, אין די בעצם החשיפה לגורם המזיק כדי שהמחלה תוכר כמחלת מקצוע. על התובע להוכיח כי מחלת הסרטן ממנה הוא סובל נובעת מתנאי העבודה ואין מדובר במחלה על רקע מולד או אחר.

התובע חייב לשמור היטב את כל התיעוד ו"ההסטוריה" הרפואית הנוגעים למחלה (כל הבדיקות, הטיפולים הרפואיים, וכד'), ולהיוועץ עם רופאים מומחים לגבי הקשר בין העבודה למחלה. חשוב לציין, כי לעתים עשויה תביעתו של התובע להידחות עקב אי-הוכחה של "קשר סיבתי" בין העבודה למחלה, ולכן עליו לקבל ייעוץ רפואי והכוונה מתאימים לפני הגשת התביעה כדי לא להיכשל.

במקרה של מחלת סרטן שהינה מחלת מקצוע עשויות לעמוד לזכות התובע שתי מערכות של זכויות: האחת, תביעה נגד המוסד לביטוח לאומי; והשניה תביעה המוגשת בד"כ כנגד המעביד (או כל גורם מזיק אחר) שיצר את התנאים המזיקים שגרמו למחלת המקצוע.

במקרה של פטירת העובד עקב המחלה יוכלו יורשיו או התלויים בו (כגון בן זוג, ילדים) לתבוע הכרה בפגיעה כנובעת מהעבודה ולדרוש קצבת תלוים או שארים מהמוסד לביטוח לאומי (ראו להלן בפרק "ביטוח לאומי" בנושא "תלויים ושארים"). כן, יוכלו היורשים/תלויים להגיש תביעה נגד המעביד.

קיים הבדל משמעותי חשוב בין שני סוגי התביעות: בתביעה נגד המוסד לביטוח לאומי בגין מחלת מקצוע חייב הנפגע להראות כי המחלה ממנה הוא סובל נכללת ברשימת מחלות שהותקנו על פי תקנות מכח חוק הביטוח הלאומי. אם המחלה לא נכללת ברשימה זאת היא לא תוכר כמחלת מקצוע, והדרך "לעקוף" מכשלה זו תהא, אולי, באמצעות דוקטרינת המקרוטראומה (ר' בפרק "מקרוטראומה").

לעומת זאת, בתביעה נגד המעביד יכול התובע לטעון כי נגרמה לו מחלת סרטן עקב העבודה גם אם זו לא נכללת ברשימה הנ"ל, שבהכרח אינה כוללת את כל סוגי המחלות.

מאחר שמחלת סרטן מתפתחת במשך שנים, לא פעם נוהגים הן הביטוח הלאומי והן מעבידים (שבד"כ מיוצגים ע"י חברות ביטוח) להעלות טענת התיישנות כדי לנסות ולחסום את התביעה. על התובע להיערך כנגד טענה אפשרית זו, ובכלל זאת יוכל לטעון כי לא ידע ולא יכל לדעת על המחלה עד פריצתה (בד"כ לאחר שנים רבות של חשיפה לגורם מזיק), ולכן יש לראות במועד פריצת המחלה כמועד הפגיעה. מדובר בדוקטרינת הגילוי המאוחר שנקבעה בפסיקת בתי המשפט כחריג לכללי ההתיישנות ה"רגילים" לפיהם תביעה מתיישנת כעבור 7 שנים ממועד "היוולדה".

במקרים של מחלת סרטן עקב העבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. חברות ביטוח והמוסד לביטוח לאומי רשאים לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי רלבנטי ממועדים לפני התאונה סביר להניח כי הם יאתרו אותו ועשויים לטעון כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ח. בקע ("קילה" או "הרניה" בלועזית) - מדובר בפגיעה באזור הבטן, כאשר בד"כ עקב מאמץ חריג וחולשה של השרירים בדופן הבטן נגרם קרע בדופן הבטן שבעקבותיו ודרכו חלק מהמעי יוצא החוצה.

קיימים מספר סוגים של בקע: בקע מפשעתי (הנפוץ ביותר במקרים של פגיעות בעבודה), בקע סרעפתי ובקע טבורי.

עקב הבקע סובל הנפגע מכאבים עזים ומוגבלויות בתיפקוד בעיקר באזור הבטן התחתונה ואצל גברים גם באשכים.

בקע בדופן הבטן יכול להיגרם עקב הרמת משא כבד בעבודה או הפעלת מאמץ פיזי חריג על שרירי הבטן.

מדובר בסוג פגיעה נפוץ יחסית שיכול להיגרם אצל כל אדם גם ללא קשר לעבודתו. עקב כך, יש חשיבות רבה לשאלה מתי לראשונה התגלה הבקע.

במידה ונגרם לאדם בקע מפשעתי בעבודה (למשל עקב הרמת משא כבד), אזי הוא רשאי להגיש למוסד לביטוח לאומי תביעה להכרה בו כנפגע "בתאונת עבודה".

בהקשר זה, של בקע מפשעתי, מציב סעיף 84 לחוק הביטוח הלאומי 3 תנאים מצטברים להכרה בפגיעה כתאונת עבודה:

(1) הופעת הבקע באה תוך כדי העבודה כתוצאה ממאמץ לא רגיל או עקב פגיעה במישרין באזור קיר הבטן.

(2) עקב הופעת הבקע הפסיק התובע את עבודתו וקיבל טיפול רפואי תוך 72 שעות מהופעת הבקע.

(3) הודעה על התקף כאבים עקב הבקע נמסרה למוסד לביטוח לאומי או למעביד תוך 72 שעות מהופעתם.

מדובר בתנאים "מיוחדים" שקיימים רק לגבי בקע מפשעתי ולא לגבי כל פגיעה אחרת בעבודה מכל סוג שהוא, לפיהם הקריטריונים להכרה בבקע מפשעתי כ"פגיעה בעבודה" מחמירים יותר לעומת פגיעות אחרות. הסיבה נובעת מהחשש של המוסד לביטוח לאומי מכך שאדם שלקה בבקע מפשעתי מחוץ לעבודה ינסה לייחס את הפגיעה לארוע כלשהו בעבודה.

מכאן, כאשר לעובד נגרם בקע בעבודתו יש חשיבות רבה במיוחד כי הוא יקבל טיפול רפואי מיידי וכי יהיה תיעוד בכתב על קבלת הטיפול. בהיעדר תיעוד כאמור עשויה התביעה נגד המוסד לביטוח לאומי להידחות עקב פניה מאוחרת מדי לקבלת הטיפול הרפואי.

ראוי לשים לב גם לכך שתנאי להכרה בבקע מפשעתי הינו כי מדובר בפגיעה עקב "מאמץ לא רגיל". הכוונה בד"כ למאמץ פיזי החורג משגרת העבודה.

חשוב לציין עוד, כי עובד שנגרם לו בקע עקב מאמץ חריג בעבודה רשאי, עקרונית, להגיש תביעת נזיקין גם נגד מעבידו. מדובר בתביעה עצמאית נפרדת מההליכים מול המוסד לביטוח לאומי, בה, לכאורה, לא נדרשים התנאים הנ"ל להכרה בפגיעה ודי בהוכחת קשר סיבתי רפואי "רגיל" המבוסס בד"כ על עקרונות של סבירות התרחשות הבקע עקב העבודה בהתחשב במכלול הנסיבות.

לצורך קביעת הנכות המגיעה בגין בקע יש חשיבות רבה במיוחד לבדיקות, לצילומים וטיפולים רפואיים (בד"כ ניתוח) שנעשו לנפגע. במידה ונגרם בקע נרחב וקיימת גם פגיעה קבועה בתיפקוד סביר שתיקבע נכות לצמיתות.

לעתים, יתכן שהנפגע סובל מסימפטומים המראים על חשש לנזק עיצבי עקב הבקע (למשל עקב לחץ על עצב), המתבטאים בחולשה של הרגלים או בעיות אורולוגיות (עד כדי חוסר שליטה על דרכי השתן). במקרים אלה יתכן שיהא צורך בבדיקות נוספות שיצביעו על הנזק העיצבי. מדובר, למשל, בבדיקת EMG שהינה בדיקת הולכה עיצבית, שמימצאיה עשוים להראות על קיומו של נזק עיצבי.

במקרים של תאונת עבודה בה נגרם בקע עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על כאבים באיזור הבטן או בקע קודם, סביר להניח כי הוא יאותר והועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

ט. התקף לב (אוטם שריר הלב) – אדם עלול ללקות בהתקף לב תוך כדי העבודה או בסמוך לאחריה בעקבות העבודה. התקף לב עלול להתרחש גם מסיבות אחרות שאינן קשורות לעבודה.

בד"כ התקף לב פתאומי נגרם עקב נזק לשריר הלב הנובע מחסימת כלי דם גדול המוביל דם לשריר (למשל: עקב קריש בדם). עקב אי-אספקת דם לשריר נגרמת בד"כ תוך פרק זמן קצר יחסית פגיעה בתיפקוד הלב (בו השריר משמש בתפקיד של משאבה המזרימה דם לאיברי הגוף). פגיעה זו נקראת בלשון הרפואית "אוטם שריר הלב".

כאשר מדובר באוטם שריר הלב נקודת המוצא היא שאצל הנפגע מקננת בד"כ מחלת לב שעשויה לגרום לאוטם. ואולם, לעתים עשויים ארועים חריפים במיוחד להחיש את המחלה ולהביא לפריצתה הפתאומית. כך, למשל, כאשר מדובר בהתרגזות חריגה, התרגשות או מתח קיצוניים וכן מאמץ פיזי חריג.

על מנת שאוטם בשריר הלב (התקף לב) יוכר כתאונת עבודה צריכים להתקיים 2 תנאים עיקריים ומהותיים:

התנאי הראשון: הנפגע עבר "ארוע חריג" בעבודה. מדובר בארוע יוצא דופן ביחס לעבודתו הרגילה של הנפגע.

דוגמאות: התרגזות קיצונית (למשל מריבה), התרגשות או מתח קיצוניים (למשל עקב פיטורים), מאמץ פיזי חריג אצל מי שאינו מורגל בכך בעבודתו, עבודה קשה במיוחד באופן חריג.

חשוב להדגיש בהקשר זה כי הביטוי "ארוע חריג" בא להבדיל מתנאי עבודה רגילים. כך, למשל, מי שעבודתו כרוכה בלחץ קבוע ומתמשך ולא יוכל להראות כי היה ארוע שונה משמעותית בעבודתו לא יוכר כנפגע אם ייגרם לו התקף לב.

התנאי השני: קיים קשר סיבתי רפואי בין הארוע החריג להופעת האוטם בלב.

אם, למשל, מדובר בנפגע בגיל צעיר יחסית (למשל בשנות ה- 40) ללא גורמי סיכון משמעותיים וללא סימני מחלה פעילים, תגבר הנטיה לראות בארוע החריג כגורם משמעותי שגרם לאוטם. לעומת זאת, אם , למשל, מדובר בנפגע עם רקע של מחלת לב פעילה עשויה תביעתו להידחות משום שלפי נתוניו האישים האוטם היה פורץ אצלו בכל מקרה באותה עת ובלי קשר לארוע החריג, כך שהשפעת הארוע החריג זניחה.

האבחנה בין שני המקרים אינה פשוטה ונעשית בפועל בד"כ ע"י מומחה בקרדיולוגיה. למצער, במקרים של אוטם לב המוסד לביטוח לאומי דוחה לא פעם תביעות המוגשות לו להכיר בפגיעה כתאונת עבודה. או-אז חייב הנפגע להגיש תביעה לבית הדין לעבודה נגד המוסד לביטוח לאומי. אם הנפגע ישכיל לשכנע את בית הדין כי נגרם לו "ארוע חריג" בעבודה, אזי סביר להניח שבית הדין ימנה מומחה רפואי (קרדיולוג) כדי שיכריע בשאלה אם הארוע החריג גרם לאוטם ובאיזו מידה. בד"כ עפ"י הכרעתו של מומחה רפואי זה יקבע בית הדין אם להכיר בהתקף הלב כתאונת עבודה, או לא. הכרעת המומחה נעשית על יסוד הנחיות של בית הדין ועל יסוד בחינת החומר הרפואי ובחינת גורמי הסיכון אצל הנפגע (כגון: כולסטרול, לחץ דם גבוה, סכרת, עישון, תורשה) לעומת השפעת הארוע החריג בעבודה, ושקילתם אלה מול אלה.

חשוב לציין, כי בד"כ כדי שהאוטם יוכר כתאונת עבודה צריך שיחלוף פרק זמן קצר יחסית (שעות ולעתים חריגים גם ימים בודדים) בין הארוע החריג לאוטם. אם מדובר בפער זמנים גדול יותר (למשל שבועות) האוטם בד"כ לא יוכר כי לא יתכן שהארוע החריג השפיע כעבור פרק זמן כה ארוך.

במקרה של אוטם יש חשיבות רבה לתיעוד ולתיאורים של החולה את מחלתו כפי שתועדו במסמכים רפואיים (כגון בביה"ח), לרבות תיאורו את הרקע שקדם לפריצת האוטם.

במקרים של התקף לב (אוטם) עקב פגיעה בעבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לגבי מחלת לב פעילה, בדיקות לחץ דם גבוה, וכד' סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפאית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

י. מחלות ריאה – מדובר במחלות בריאות ובדרכי הנשימה שיכולות להיגרם עקב חשיפה ממושכת לחומרים מזיקים שחודרים לריאות דרך דרכי הנשימה. מחלות ריאה עלולות להיגרם גם עקב עישון או על רקע מולד.

דוגמאות למקרים של מחלות ריאה עקב תנאי העבודה: עובדים בנגרות שנחשפים לאבק, מובילי מטענים שנחשפים לחומרים כימיים, עובדים במוצרי נפט, כוהל ודבק, עובדים בהלחמות, עובדים שנחשפים לעשן.

במקרים אלה מדובר בכניסה של חומרים מזיקים לתוך הריאות שגורמים לקשיי נשימה ותיפקוד ולמחלת אסטמה או מחלת ריאות אחרת. את מידת הפגיעה וחומת המחלה והליקויים ניתן לאבחן בבדיקות רפואיות, ובכלל זאת בדיקת תיפקודי ריאות.

במקרים של מחלת ריאות עקב העבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על קשיי נשימה, סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

בנוסף, חשוב לציין כי אם הנפגע הינו מעשן כרוני עלול להיקבע לגביו כי העישון הוא אחד הגורמים, אולי אפילו העיקרי, למחלה, ויש להיערך לטיעון זה.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

יא. אורולוגיה - מדובר בפגיעה בדרכי השתן (ולעתים גם בתיפקוד המיני) בעטיה, למשל, לנפגע אין שליטה על הוצאת השתן מגופו, והוא סובל מ"טפטופים".

פגיעה אורולוגית כמתואר לעיל עלולה להיגרם עקב חבלה קשה בגב התחתון (כגון: פריצת דיסק) שגורמת לפגיעה בעצבים השולטים על דרכי השתן. הפגיעה יכולה להיגרם גם עקב ניתוח בקע לא מוצלח (או עקב הבקע עצמו) או עקב חבלה ישירה בדרכי השתן או באשכים. את הפגיעה העיצבית מאבחנים באמצעות בדיקת הולכה עיצבית (EMG), וקיימות בדיקות נוספות לאיבחון הבעיה האורולוגית (כגון בדיקה אורודינמית).

במקרים של פגיעה אורולוגית או פגיעה בעבודה שגורמת לפגיעה בדרכי השתן עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על בעיות בדרכי השתן, בדיקות וכד' סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד התאונה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

יב. צרידות – מדובר בפגיעה במיתרי הקול הנמצאים בגרון עקב אימוץ ממושך ואינטנסיבי של מיתרי הקול במסגרת העבודה, בד"כ לצורך דיבור ממושך בקול רם. הפגיעה מתבטאת בקשיי דיבור, יובש בפה, צרבת וכאבי גרון. דוגמאות של נפגעי צרידות עקב העבודה: עובדי הוראה (מורות, מורים, מרצים), טלפניות, טלפנים, זמרים. עובדים אלה נדרשים לעתים לדבר (או לשיר) במשך שעות רצופות ולאורך שנים עד כדי פגיעה במיתרי הקול. את הפגיעה במיתרי הקול ניתן לאבחן בבדיקות רפואיות, כאשר סימפטומים של הפגיעה הינם יבלות ונגעים במיתרי הקול הנובעים משימוש מוגבר בהם.

פגיעה במיתרי הקול מוכרת כמחלת מקצוע עפ"י תקנות הביטוח הלאומי ובנוסף הנפגע יכול גם לתבוע את מעבידו (למשל מורים או מרצים) בתביעת נזיקין.

במקרים של צרידות עקב העבודה עשויה להתעורר שאלה בדבר מצבו של הנפגע לפני התאונה. המוסד לביטוח לאומי רשאי לבדוק את עברו הרפואי של הנפגע. במידה וקיים תיעוד רפואי ממועדים לפני התאונה בנוגע למשל לתלונות על צרידות, בדיקות, עישון כבד, וכד' סביר להניח כי הוא יאותר והוועדה הרפואית עשויה לקבוע כי הנזק נובע מהמצב לפני התאונה ולא מהתאונה. כנגד טיעון אפשרי זה יוכל הנפגע להציג תיעוד עדכני למועד הפגיעה ואחריה ולטעון כי נזקיו אינם קשורים לעברו הרפואי.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

יג. כוויות וצלקות – מדובר בפגיעה בעור שיכולה להיגרם עקב חבלה שגורמת לקרעים בעור, חשיפה לחום עז למשל עקב פיצוץ או אש, מגע של העור עם חומרים כימיים מזיקים, פגיעה ממים רותחים, חשיפה מוגזמת לשמש.

בעקבות פציעת העור עקב חבלה או כוויה, עשויים להיגרם שינויים במירקם ובצבע העור.

לעתים מדובר בפגיעה אסטתית בלבד ולעתים מדובר בפגיעה עמוקה או נרחבת שיש לה גם השלכות על רקמות הנמצאות מתחת לעור המתבטאות בהפרעות תיפקודיות (למשל במקרים של כוויות קשות שפוגעות בתיפקוד של שרירים, גידים וכד').

תקנות הביטוח הלאומי קובעות מידרג של הנכות בגין פגיעה בעור, כאשר גם צלקות אסטתיות ומכערות (תלוי בגודל הצלקת ומיקומה) מקנות נכות. אם יש לצלקות השלכות מעבר לפגם אסטתי סביר שתיקבע נכות גבוהה יותר בהשוואה למי שנגרם לו נזק אסתטי בלבד.

לדעתנו על הנפגע להיערך כראוי במיוחד לפני שלב של בדיקתו במסגרת תביעתו ע"י מומחה רפואי או וועדה רפואית. "היערכות" זו כוללת גם בדיקה מיקדמית של התיעוד הרפואי במלואו ולא פחות חשוב הכנה מתאימה לקראת הבדיקה ע"י הרופא.

תאונת עבודה
מחלת מקצוע
מקרוטראומה
וועדות רפואיות
החמרת פגיעה
נכות כללית
נפגעי איבה (וטרור)
תלויים \ שארים
קצבאות ומענקים
סוגי פגיעות
כל המידע המפורסם באתר זה אינו מהווה תחליף ליעוץ משפטי

BluePrint - פתרונות אינטרנט מתקדמים

תקנון ותנאי השימוש באתר :: שירות טוב